Introdução
A periodontite é uma doença inflamatória crônica que afeta as estruturas de suporte do periodonto, podendo levar à perda da unidade dentária em questão, podendo acarretar desordens sistêmicas. O tratamento preconizado como “padrão ouro” para a Periodontia é a raspagem e alisamento radicular (RAR), resultando em sucesso na maior parte dos casos.
Entretanto, existem alguns fatores que funcionam como entraves ao sucesso do tratamento, como por exemplo pacientes não responsivos ao tratamento. Tais casos demandam a utilização de antibioticoterapia. O que fazer, então, com a rápida recolonização bacteriana e sua crescente resistência aos fármacos? Neste cenário os probióticos surgem como uma alternativa viável e segura de tratamento adjuvante para a periodontite.
Conceito
Mas o que seriam probióticos? No dizer da OMS, probióticos se enquadram como “organismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, proporcionam benefícios à saúde do hospedeiro”.
As suas propriedades podem auxiliar na prevenção da adesão, multiplicação de bactérias patogênicas ao biofilme, bem como inibir o crescimento de determinados patógenos através de substâncias como o ácido lático, peróxido de hidrogênio e bacteriocinas. Indiretamente, eles promovem uma modulação da resposta imune do hospedeiro através da inibição de substâncias biologicamente ativas como as colagenases e pela estimulação de citocinas antiinflamatórias, auxiliando assim na redução do perfil inflamatório.
Seu primeiro uso foi feito por Elie Metchnikoff, vencedor do prêmio Nobel em Fisiologia e Medicina do início do século XIX. O cientista desenvolveu a teoria de que a população da Bulgária possuía maior longevidade devido ao consumo de produtos fermentados contendo bactérias do ácido lático, as quais conferiam melhora a qualidade da saúde intestinal dos indivíduos.
À mesma época, Henry Tissier, um pediatra francês, observou que crianças com diarreia tinham em suas fezes um número de bactérias caracterizadas por uma morfologia peculiar em forma de Y, as quais foram observadas em abundância em crianças saudáveis. Ele sugeriu que estas bactérias poderiam ser administradas às crianças doentes a fim de restaurar sua flora intestinal.
Os trabalhos de Metchnikoff e Tisser foram os primeiros a sugerir a necessidade de que houvesse mais estudos acerca dos probióticos, embora a nomenclatura “probióticos” só tenha surgido em 1965.
Classificação
No que tange à sua classificação, os probióticos podem se dividir em grupos denominados gêneros, os quais se dividem em cepas. Cada uma delas serve a um propósito diferente, sendo caracterizadas pelo seu poder de resistência aos antibióticos, capacidade de produzir toxinas e seu potencial infeccioso em animais.
Os probióticos mais comumente relatados na literatura são pertencentes aos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, os quais se fazem presentes em seres humanos. Inserido no gênero Lactobacillus, o mais abundantemente encontrado, encontram-se as cepas L. reuteri; L. salivarium; L. rhamnosus; L. gasseri; L. casei; L. johnsonii; L. acidophilus. O gênero Bifidobacterium abarca as cepas B. bifidum, B. longum e B. infantis.
Segundo Meurman et al., o ser humano possui em torno de 700 espécies bacterianas no dorso da língua, sendo que os lactobacilos representam 1% destas espécies. As mais comumente encontradas seriam as cepas L. salivarium, L. rhamnosus, L. casei e L. acidophilus.
Mecanismo de ação
Um pré-requisito fundamental para um microrganismo ser caracterizado como probiótico seria sua habilidade de aderir a superfícies na cavidade oral e colonizá-las. Apesar da sua comprovada ação em outros locais do corpo humano como o intestino, por exemplo, a sua ação na cavidade oral ainda carece de mais estudos conclusivos devido ao fato de os probióticos não possuírem a cavidade oral como seu habitat inerente.
Adicionalmente, os probióticos podem atuar como antagonistas competindo com as bactérias cariogênicas e periodontopatogênicas, evitando assim sua proliferação. Ocorre também produção de substâncias antimicrobianas, alteração da condição bucal e redução da resposta inflamatória.
O mecanismo de funcionamento dos probióticos também está ligado à produção de substâncias como as bacteriocinas, peróxido de hidrogênio e ácido lático, as quais promovem a inibição do crescimento de bactérias periodontopatogênicas. Da mesma forma, seu mecanismo também se encontra atrelado à um possível decréscimo da produção de citocinas pró-inflamatórias, colagenases, elastases e prostaglandina.
A modulação da resposta imune também se constitui em um mecanismo importante de ação dos probióticos. Invernici et al. em seu estudo demonstrou que os níveis de IL-1? e IL-8 se mantiveram altos nos grupos que utilizaram probióticos da cepa Bifidobacterium. Além disso, as habilidades de co-agregação dos probióticos contribuem para formar uma barreira que impediria uma futura colonização por bactérias periodontopatogênicas.
Bustamante et al. em sua revisão de literatura avaliou o papel dos probióticos na cavidade oral. Os possíveis mecanismos encontrados seriam a interação direta, na qual ocorrem a inibição da adesão a patógenos, colonização do biofilme, produção de proteínas citoprotetoras nas superfícies das células do hospedeiro e inibição de colagenases, entre outros mecanismos. Indiretamente haveria o efeito na imunidade local, regulação da permeabilidade mucosa e modulação do sistema imune. Da mesma forma foi observada a produção de substâncias como ácido orgânico e bacteriocinas a fim de inibir bactérias orais patogênicas.
Formas de administração e dosagens
Diversas são as formas de administração dos probióticos na terapia periodontal relatadas na literatura. As pastilhas são as mais utilizadas, seguidas do leite e seus derivados, assim como suplementos alimentares e enxaguatórios bucais. Produtos lácteos fermentados são o meio mais natural de administração via oral. Porém, a fim de que o probiótico permaneça mais tempo na cavidade oral, existe a necessidade de dispositivos de liberação mais lenta.
Desta forma, a administração no formato de tabletes mastigáveis como o GUM® Periobalance®, da marca Bio-Gaia, por exemplo, seria o mais adequado devido justamente à velocidade mais lenta de liberação do probiótico na cavidade oral, fazendo com que o tempo de ação se estenda por mais tempo. Cada tablete contém, segundo informações do fabricante disponíveis no site oficial da marca, pelo menos 200 milhões de Lactobacillus da cepa reuteri ativos.
No que se refere à dosagem dos probióticos utilizados, os suplementos alimentares normalmente são utilizados na dosagem de 7 bilhões de unidades formadoras de colônia (UFC), como é o caso dos probióticos das marcas comerciais FlorMidabìl®, fabricado pela Sandoz e comercializado exclusivamente na Itália, segundo informações extraídas do site oficial da marca, e Danisco®, fabricado pela DuPont. O FlorMidabìl® possui também uma opção de dosagem que chega a 70 bilhões de unidades formadoras de colônia (UFC).
Probióticos na periodontia
Ainda não há evidências clínicas suficientes, porém, estudos já demonstraram que os probióticos, se utilizados em uma concentração de 10? UFC ml¹ levam a uma resposta favorável do hospedeiro, diminuindo a contagem de bactérias periodontopatogênicas como Bacteroides sp. e Actinomyces sp. Porém mais estudos são requeridos a fim de se elucidar os reais efeitos destas substâncias na cavidade oral.
Os probióticos da cepa Lactobacillus, em estudos, demonstraram maior poder de adesão à cavidade oral do que a cepa Bifidobacterium. Além disso, Lactobacillus compete pelos mesmos sítios de adesão que bactérias como F. nucleatum, demonstrando que probióticos podem afetar a formação de biofilme e a microbiota residente oral.
De igual maneira, Twetman et al. avaliaram o efeito de chicletes contendo o probiótico L. reuteri em marcadores inflamatórios do fluido gengival em pacientes portadores de gengivite crônica. Nos grupos que utilizaram probióticos, os níveis de TNF-? e IL-8 sofreram redução significativa.
Já Vivekananda et al. avaliaram 30 pacientes portadores de periodontite crônica, entre 34 e 50 anos de idade, em um estudo randomizado, placebo-controlado e duplo-cego. Seu objetivo era tão somente observar o efeito de pastilhas contendo o probiótico L. reuteri, somado ou não com o uso de raspagem e alisamento radicular (RAR), nos parâmetros clínicos e microbiológicos de placas subgengivais destes pacientes.
Neste estudo, foram tratados 2 quadrantes em cada paciente, aplicando-se um placebo nos outros dois. As pastilhas contendo probiótico (Prodentis®) foram dadas aos pacientes do 21º ao 42º dia de pesquisa. Ao final do processo, foram analisados os seguintes parâmetros: índice de placa; índice gengival; índice de sangramento; profundidade de sondagem e nível de inserção clínica, bem como os níveis microbiológicos das bactérias periodontopatogênicas.
Foi constatado que o índice de placa sofreu maior redução quando tratado com a raspagem e alisamento radicular combinado com o probiótico. O índice gengival também sofreu maior decréscimo com a combinação das técnicas. Nos quadrantes não tratados, o probiótico teve um desempenho superior ao do placebo, sugerindo que o probiótico pode sim ser benéfico à saúde periodontal quando administrado de forma adequada.
O índice quantitativo de bactérias é mensurado pela unidade denominada UFC (unidades de formação de colônia, em inglês CFU). No trabalho citado, foi demonstrado que as únicas formas de tratamento que obtiveram uma redução destas unidades foi a RAR em combinação com o probiótico.
O uso dos probióticos na terapia periodontal ainda necessita de mais estudos por ser uma técnica adjuvante relativamente nova no meio científico. Todavia os resultados até então apresentados mostram-se bastante promissores, de forma que vêm sendo cada vez mais utilizados. Logo apresentam-se como uma alternativa viável de controle da periodontite e de grande interesse para a comunidade odontológica.
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