Caso Clínico da LAP UFBA
SSJ
Leito: 301
Registro: 414854
Prontuário: 331453
Idade: 50a (06/04/67)
Admissão: 19/06/17
QP:
Tosse produtiva há 4 dias.
HMA:
Paciente, sexo feminino, 50 anos, com história de cafaleia occipital há 09 dias da admissão, em pontada, intensidade 10/10, sem irradiação, associada a febre, obtendo melhora parcial com uso de dipirona. Refere que a dor retornou com as mesmas características no dia 11/06. No dia 12/06, a dor retornou com localização holocraniana e febre, melhorando nos dois dias seguintes; porém, há 04 dias da admissão, evoluiu com tosse seca, dispneia e dor em região epigástrica, intensidade 10/10, em aperto, irradiando para hipocôndrio D e região lombar, levando-a a procurar UPA. Obteve melhora parcial da dor com uso de medicações na UPA (não sabe referir quais), sendo desencadeada principalmente com a tosse. Refere que a tosse evoluiu de seca para produtiva, sem expectoração. Vem com história de dispneia aos mínimos esforços, mas, no momento, apresenta dispneia aos médios esforços, dessaturando (98% para 93%) com a retirada do cateter nasal com O2 3l/min.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:
Geral: nega calafrios, tontura, astenia e perda de peso.
Pele e fâneros: Nega lesões em pele, queda de cabelo e unhas quebradiças.
Cabeça: Vide HMA.
Olhos: Nega dor, prurido, lacrimejamento, redução da acuidade visual.
Ouvidos: Nega otalgia, otorragia, redução da acuidade auditiva.
Nariz: Nega dor, rinorreia, rinorragia, redução da acuidade olfativa.
Boca: Presença de cárie em múltiplos dentes e ausência de unidades dentárias. Nega dor e lesões em mucosa oral.
Linfonodos: Nega linfonodomegalias.
AR: Vide HMA
ACV: Refere palpitação. Nega dor retroesternal, síncope.
Abdome: Refere dor epigástrica com irradiação para lombar. Apetite preservado. Relata obstipação há 4 dias. Nega dor e restos alimentares, alterações na cor e sangue nas fezes.
AU: Refere polaciúria e urgência miccional. Nega incontinência, hematúria, colúria, noctúria, oligúria, disúria.
SN: Nega convulsões, amnésia. Refere insônia.
Extremidades: Nega dor e edema.
ANTECEDENTES MÉDICOS E PESSOAIS:
HAS, DM e Epilepsia em tratamento. Nefa Dislipidemia, Insuficiência cardíaca, Neoplasia, Doença respiratória, Doença hepática, Doença renal.
Alergias: Buscopam simples e voltarem.
Cirurgias: Histerectomia radical há 12 anos por mioma; Amputação de 1º pododáctilo E há 14 anos e de 1º pododáctilo D há 24 anos, ambos por DAOP; Colecistectomia em 1989.
Transplante: Não
Transfusão: Não
Medicações em uso prévio: Nega
Outros: História de DAOP/TVP
ANTECEDENTES SOCIAIS:
Tabagismo: Fumou há 6 anos por 16 anos, 4/5 cigarros/dia.
Etilismo: 250ml de destilado (cachaça) por dia, por 3 anos.
ANTECEDENTES MÉDICOS E GINECOLÓGICOS:
G1P1A0
Outros:
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:
Mãe: DM, HAS e TVP
Pai: Não sabe informar
Irmã: Câncer de mama aos 47 anos.
Nega Doença cardiovascular e renal.
HÁBITOS DE VIDA:
Alimentação: Balanceada
Ingesta hídrica: 3l/dia
Atividade física: Não realiza.
Cartão vacinal: Não sabe informar.
Epidemiologia: Negativa para chagas e esquistossomose.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Não
EXAME FÍSICO:
DV: FC 60 bpm; FR: 20 ipm; PA: 220×110 mmHg
Bom estado geral, vígil, lúcida e orientada no tempo e no espaço, acianótica, anictérica, afebril, hidratada, colaborativa.
Cabeça e pescoço: não foram palpadas linfonodomegalias
AVC: precórdio calmo, ictus não palpável, BRNF em 2 tempos, sem sopros audíveis.
AR: tórax de conformação habitual, expansibilidade preservada, MV diminuídos em base de HTX direito e presença de creptos discretos e sibilos finos em base de HTX direito.
Abdome: globoso à custa de panículo adiposo, cicatriz umbilical intrusa e cicatriz oblíqua em QSD secundária a colecistectomia, RHA audíveis, flácido, doloroso à palpação superficial de região epigástrica e hipocôndrio direito. Sinal de Murphy e Giordano positivos. Não foram palpadas visceromegalias. Espaço de Traube livre.
Extremidades: bem perfundidas, pulsos presentes bilateralmente, sem edemas. Ausência de 1o pododáctilo direito e esquerdo.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Leucócitos: 17.480
Bastonetes: 4
Segmentares: 81
Hb: 11,6
Ht: 32,7
Na+: 123
FA: 235
GGT:483
CK: 820
PCR: positivo
Rx de tórax: 15/06 – infiltrado intenso em lobo inferior direito e derrame pleural à direita.
18/06 – infiltrado acentuado à direita em lobo inferior e discreto derrame pleural à direita.
ECG: sem alterações
LISTA DE PROBLEMAS/SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS:
1. Pneumonia comunitária
2. Derrame pleural sec. a P1
3. TEP
4. Dor epigástrica com irradiação para lombar A/E
5. HAS
6. DM
7. Epilepsia em tratamento
8. DAOP
9. Etilismo
10. Tabagista abstêmica
CONDUTA:
1. Solicito exames laboratoriais
2. Solicito ECG e Raio-X de tórax
3. Mantenho Cefepime (DI: 15/06/17)
4. Vigilância infecciosa
Trata-se de um caso suspeito de pneumonia comunitária, caracterizada pelo processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar de corrente da infecção por algum microorganismo. A paciente ainda apresenta multimorbidades como derrame pleural sec. a P1, suspeita de TEP, dor epigástrica com irradiação para lombar A/E, HAS, DM, epilepsia em andamento, DAOP, além de comportamentos sociais prejudiciais à saúde, como etilismo e tabagismo abstêmico.
