Caso Clínico – Liga Acadêmica de Pneumologia UFBA
ANAMNESE
NSJ, feminino, branca, 58 anos, casada, 3 filhos, natural e procedente de SSA, evangélica, auxiliar de classe.
Queixa principal: Cansaço há 2 semanas.
História da Moléstia Atual: Paciente refere dispneia há duas semanas, que iniciou aos grandes esforço e evoluiu para mínimos esforços, como levantar da cama e tomar banho. Paciente relata dor diafragmática, de intensidade 8 em 10, que irradia para dorso, e que piora com a inspiração profunda. Refere tosse com expectoração abundante, que aumenta no período da tarde, de coloração amarelo claro/escuro.
Interrogatório sistemático:
Geral: nega febre, calafrios. Refere astenia e perda de peso (sem saber quantificar).
Cabeça: nega tumorações, cefaléia.
Pele e fâneros: refere queda de cabelo e unhas quebradiças.
SR: Refere dispneia progressiva, dor torácica, chieira e creptos.
SC: nega dor retroesternal, síncope. Refere palpitações.
SG: Refere 2 episódios de vômito desde a internação (associa aos medicamentos).
SU: Nega incontinência, oligria, poliúria, disúria.
SN: Nega convulsões, amnésia. Refere insônia
Antecedentes fisiológicos: Refere bom desenvolvimento psicomotor.
Antecedentes patológicos: nega HAS e diabetes. Refere ser portadora de DPOC. Refere alergia a desinfetantes.
Cirurgia: laqueadura tubária e retirada de nódulo da mama direita.
Nega transfusões.
Refere uso de levifloxacino há 7 dias.
Hábitos de vida: Refere alimentação balanceada, em pouca quantidade, sem restrições alimentares. Realizava atividade física 3x na semana, mas parou desde dezembro. Nega tabagismo e etilismo. Refere boas condições de habitação.
EXAME FÍSICO
Paciente alerta, lúcida e orientada em tempo e espaço, em BEG, normolínea, sem alterações na fala e na marcha, estado nutricional precário, hidratada, fáscies atípica, mucosas hipocoradas ++/IV, cabelos e pêlos com implantação normal e bem distribuídos. Ausência de linfonodos palpáveis em cadeias pesquisadas. Ausência de edemas.
Sinais vitais: Peso: 45kg, Altura: 154cm, PA: 110×70 mmHg, FR: irpm, FC: 79 bpm
Linfonodos não palpáveis em cadeias pré-auricular, retroauricular, submentoniana, submandibular, cervical anterior e cervical posterior.
Cabeça: ausência de abaulamentos ou retrações, cicatrizes ou pontos dolorosos
AR: tórax em tonel, ausência de tiragem, eupneica, expansibilidade reduzida bilateralmente em ápices e bases. FTV preservado, som claro pulmonar à percussão em todo o tórax. À ausculta, presença de creptos em bases e ápices bilateralmente, e presença de sibilo em ápices bilateralmente.
AC: precórdio calmo, ictus invisível e palpável no 5º EIE na LHE. BRNF em 2T, ausência de sopros e desdobramentos.
AGI: plano, sem circulação colateral ou aranhas vasculares, cicatriz umbilical de formato preservado. À ausculta, RHA+ em todos os quadrantes, abdome timpânico à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda; Hepatimetria = lobo direito com aprox. 7cm
EXAMES COMPLEMENTARES
RX Tórax: infiltrado difuso em hemitórax bilateral.
LAB: leuc 20590 Hb 14 PLT 396000 Cr 0,8 U 15 Na 140 K 3.0 pH 7,46 HCO3 27 pO2 99 ac latico 57
Trata-se de um caso de DPOC descompensada secundária à Pneumonia. Sendo que a DPOC é uma síndrome caracterizada pela obstrução crônica e difusa das vias aéreas inferiores, de caráter irreversível. Ocorre piora da função pulmonar mesmo que o individuo não se exponha mais aos fatores de risco. E a pneumonia caracteriza-se pelo processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum microorganismo (bactérias, vírus e fungos).
