CPAP domiciliar | Colunista

CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) é um instrumento utilizado para auxiliar no aumento da saturação de oxigênio em pacientes em internação hospitalar. Porém, pacientes que sofrem com Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) ou com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), também podem se beneficiar. A manutenção das vias aéreas evita o colabamento alveolar e de paredes musculares das vias aéreas superiores, sendo parte importante no tratamento domiciliar.

CPAP (Pressão positiva contínua nas vias aéreas)

Oferta de fluxo constante, levando a uma pressão contínua de modo que o volume corrente do paciente permanece de acordo com o esforço respiratório. Seu objetivo é o de aumentar a pressão na via aérea para alcançar maiores volumes pulmonares, melhorando a relação ventilação/perfusão (V/Q).

A pressão positiva reduz o colapso alveolar, prevenindo o recrutamento de alvéolos colapsados. A manutenção dos alvéolos promove aumento da resistência vascular pulmonar, diminui o shunt pulmonar com redução do débito cardíaco. A perfusão em alvéolos não ventilados fica reduzida, e há melhora na distribuição do oxigênio. A eliminação do gás carbônico se torna mais eficaz.

Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)

Síndrome caracterizada por episódios recorrentes de obstrução de vias aéreas superiores, estreitamento ou colapso da via aérea faríngea¹ durante o sono. Pode levar tanto a uma redução (hipopneia) ou ausência (apneia) do fluxo aéreo².

Um comportamento típico dessa patologia é a presença de roncos durante a noite, podendo haver despertares³ com consequente alteração na arquitetura do sono. Há redução do sono de ondas lentas (SWS) e de movimento rápido dos olhos (REM)⁴. Sonolência diurna^5,6,7 é um sintoma frequente, mas outras repercussões sistêmicas também podem acometer o organismo.

Hipoxemia e Hipercapnia

Consequências hemodinâmicas podem ocorrer em pacientes com AOS. Hipoxemia e hipercapnia^1,8 são distúrbios intermitentes de gases no sangue⁸ e que podem levar a repercussões cardiovasculares e metabólicas.

Hipoxemia, causada pela redução/ausência da ventilação durante o sono, leva a uma vasoconstrição pulmonar hipóxica (HPV). Esse mecanismo homeostático intrínseco da vasculatura pulmonar⁹ favorece a relação ventilação/perfusão (V/Q)¹⁰. Seu objetivo é reduzir o shunt pulmonar e o espaço morto. Há uma readaptação da perfusão para áreas mais ventiladas¹¹, numa tentativa de diminuir os danos causados por uma má-ventilação.

A hipercapnia, por outro lado, resulta de um aprisionamento de gás carbônico, por aumento de produção, redução da ventilação ou aumento do espaço-morto. Ela está relacionada à vasoconstrição pulmonar hipercápnica (HCPV) presente em pacientes com AOS.

AOS e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Hipoxemia cumulativa e alterações na função endotelial são fatores preditivos de eventos cardiovasculares como HAS. Pacientes com AOS tendem a ter uma resposta reflexa exagerada pela estimulação hipoxêmica, resultando em uma vasoconstrição periférica aguda e um consequente aumento agudo na pressão arterial¹².

AOS e Diabetes tipo 2

Estimativas sobre a prevalência de pré-diabetes, avaliado por resistência à insulina e intolerância à glicose, são maiores em pacientes com AOS do que em controles e variam de 20 a 67%¹³. Há uma relação entre alterações no metabolismo da glicose e AOS¹⁴.

Louis e Punjabi¹⁴ testaram o efeito da hipóxia intermitente aguda no metabolismo de glicose durante a vigília em voluntários saudáveis.

Segundo eles, houve uma redução na saturação de oxihemoglobina, resultando em uma diminuição na sensibilidade à insulina e efetividade da glicose (aumento da disponibilidade de glicose independente da resposta de insulina), porém, sem alteração na secreção da insulina hepática.

A hipóxia intermitente foi associada a uma alteração do equilíbrio simpatovagal, com aumento da atividade simpática.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

Patologia respiratória que cursa com sintomas respiratórios persistentes e limitação das vias aéreas por conta de anomalias alveolares. A causa pode ser exposição significativa a partículas prejudiciais de gases¹⁵.

É uma condição que leva a perda progressiva de função pulmonar e pode estar associada à maior presença de comorbidades como diabetes e doença cardiovascular¹⁶, podendo inclusive coexistir com a AOS.

Os sintomas mais comuns são a dificuldade na respiração, tosse, produção de muco e chiado pulmonar¹⁷. Há uma obstrução das vias aéreas pouco reversível e uma resposta inflamatória exacerbada.

A bronquite crônica cursa com hipersecreção de muco¹⁵, no enfisema há perda da estrutura alveolar¹⁵ e na bronquiolite há dificuldade no reparo tecidual, levando a inflamação e fibrose de pequenas vias aéreas¹⁸. A redução do fluxo aéreo na exalação resulta em aprisionamento de ar¹⁵ e dispneia aos pequenos esforços¹⁵.

Oxigenoterapia e enfisema pulmonar

Um dos tratamentos mais utilizados em pacientes com enfisema é o uso de oxigenoterapia domiciliar com o objetivo de melhorar a hipoxemia sofrida por esses pacientes¹⁹. A suplementação diminui o trabalho ventilatório, melhora o metabolismo orgânico, as funções cardiovasculares e musculares sistêmicas.

Há progresso no desempenho em testes neuropsicológicos e na capacidade de realização de atividades de vida diária, melhora do sono, aumento de peso corporal e redução do número de internações²⁰.

Pacientes com menor severidade podem sofrer consequências pouco desejáveis com o uso do oxigênio. A oferta exagerada em episódios de exacerbação de DPOC pode agravar a acidose respiratória e a hipercapnia pelo aumento de PCO₂ descompensada²¹. A fase leve costuma ser de difícil diagnóstico, uma vez que exames físicos e radiográficos não costumam apresentar alterações significativas.

DPOC e AOS (Síndrome da Sobreposição)

A coexistência de DPOC e AOS pode ocorrer em alguns pacientes. Há uma alteração na oxigenação por conta de um processo inflamatório, diminuindo a troca ventilatória dos alvéolos.

O espaço morto se torna elevado, com redução do número de alvéolos funcionais. Somando-se a isso, há ainda redução da oxigenação noturna durante o sono devido a complicações musculares na parede respiratória que diminui a mecânica ventilatória, piorando o quadro de hipoxemia e acidose.

A síndrome da sobreposição pode estar associada com um aumento do risco de exacerbações e com dificuldade no manejo terapêutico²². Há uma elevação da hipoxemia noturna e também diurna, o que requer uma terapêutica de aumento no fluxo inspirado de oxigênio, bem como de diminuição do colabamento alveolar.

A sobreposição dessas duas patologias deve ser considerada ao avaliar o paciente porque a oxigenoterapia pode não apresentar impacto positivo para a melhora da oxigenação.

A oferta de oxigênio para um paciente com uma mecânica respiratória comprometida deve ser melhor avaliada já que, além da necessidade de manter a integridade alveolar, a estrutura mecânica deve favorecer a troca gasosa.

Pacientes que apresentam DPOC/AOS, costumam apresentar menor pressão arterial de oxigênio (PaO₂), maior pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO₂) e maior pressão pulmonar arterial do que pacientes apresentando as condições isoladas¹⁶.

Marin et al. (2010), avaliou a mortalidade em 651 pacientes, 228 deles com síndrome de sobreposição e sendo tratados com CPAP. Foi observado que a taxa de mortalidade neste grupo foi menor, mesmo considerando que a AOS é um fator de risco de mortalidade não-reversível em pacientes com DPOC²³.

Manejo fisioterapêutico com CPAP

O CPAP é um mecanismo de grande utilidade para pacientes com obstrução respiratória. Há aumento de oferta de ar que contribui para a manutenção das vias respiratórias, para tanto, faz-se necessária a ciclagem do equipamento. O fisioterapeuta, além do conhecimento da anatomia e da fisiologia do sistema respiratório, tem necessidade de conhecimento de distúrbios do sono bem como do exame de polisonografia.

Os principais efeitos da CPAP são a melhora da capacidade vital (CV), diminuição da frequência respiratória, aumento do volume minuto e da capacidade residual funcional (CRF)²⁴. A alteração na CV e CRF podem melhorar a exalação de CO₂, diminuindo a hipóxia e a hipercapnia. Essas alterações podem levar a melhora na qualidade de vida, além de reduzir a dispneia apresentada pelo paciente.

Os efeitos da CPAP estão relacionados a seu uso, normalmente, noturno, em que há um aumento da necessidade de ventilação.

Deve ser acompanhado por incrementos na ativação muscular, com objetivo de favorecer volumes pulmonares, frequência cardíaca e até mesmo a pressão arterial. A cinesioterapia deve ser utilizada no auxílio do tratamento, com a possibilidade de nova ciclagem do equipamento a partir do desempenho do paciente.

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