Desmame é a transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes em Ventilação Mecânica (VM) por tempo maior que 24 horas. A interrupção da Ventilação Mecânica é feita em pacientes que toleram o teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para a extubação.
Reintubação ou fracasso na extubação é a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. É considerada precoce quando ocorre em menos de 48 horas após a extubação ou decanulação (traqueostomia). 60% a 70% dos pacientes sob VM podem ser extubados após teste de respiração espontânea; outros necessitam de uma retirada gradual.
| DESMAME RÁPIDO | DESMAME LENTO E DIFÍCIL |
| Broncoespasmo agudo | Função cardiorrespiratória prejudicada |
| Hiperoxigenação inadvertida | Ventilação mecânica prolongada |
| Sedação exagerada | Disfunção de múltiplos órgãos |
| Sobrecarga hídrica | Doenças neuromusculares |
| Pós-operatório de cirurgias eletivas |
CRITÉRIOS PARA INÍCIO DO DESMAME – RECOMENDAÇÃO A
| FATORES | CONDIÇÃO REQUERIDA |
| Evento agudo que motivou a VM | Revertido ou controlado |
| Troca gasosa | Pa02 >/ 60 mmHg, FiO2 </ 0,40 e PEEP </ 5 e 8 cmH20 |
| Avaliação hemodinâmica | Sinais de boa perfusão tecidual, independência de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica |
| Capacidade de iniciar esforço inspiratório | Sim |
| Nível de consciência | Paciente desperta ao estímulo sonoro, sem agitação |
| Tosse | Eficaz |
| Equilíbrio ácido-básico | pH >/ 7, 30 |
| Balanço hídrico | Correção de sobrecarga hídrica |
| Eletrólitos séricos | Valores normais |
| Intervenção cirúrgica próxima | Não |
ÍNDICES VENTILATÓRIOS
| Volume Corrente > 5ml/kg |
| Freqüência Respiratória ≤ 35ipm |
| PI máxima ≤ – 30cmH2O |
| Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS) Fr/Vt < 104 ipm/L |
| CROP: complacência, frequência respiratória, oxigenação, pressão (valores <13 predizem insucesso). |
CRITÉRIOS PARA DESMAME – FRACASSO
| ÍNDICE | VALORES |
| Capacidade vital | < 10 a 15 mL/Kg |
| Volume corrente | < 5 mL/Kg |
| Pressão inspiratória máxima | >-30 cmH2O |
| Ventilação voluntária máxima | >10 L/min |
| Pα1 | >6 cmH2O |
| Padrão ventilatório (FR) | >/ 35 cpm |
| FR/VC | >104 cpm/L |
TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Retirada rápida – Fast Track
Tubo T, PSV – 30 minutos ou 2 horas (tubo T + O2).
TUBO T
Permite ventilação espontânea através do TOT conectado ao tubo T com uma fonte de O2;
Após 2h de ventilação espontânea em tubo T extuba-se o paciente (30 ́ Unifesp);
Desvantagens: ↑ trabalho resp., atelectasia.
Desmame gradual: pacientes dependentes crônicos de VM;
Períodos em Tubo T intercalados com VMI;
Inicialmente 30 minutos;
Prolonga-se conforme tolerância do paciente.
PSV
Desmame gradual:
Ajusta PSV garantindo VT (6 a 8mL/Kg) adequado;
Diminui 2 a 4cmH2O a cada 2 horas;
Extuba-se -> PS= 7 cmH2O + PEEP=5 cmH2O.
FALHA NO DESMAME – TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
| PARÂMETROS | SINAIS DE INTOLERÂNCIA |
| Frequência respiratória | >35 ipm |
| Saturação arterial O2 | <90% |
| Frequência cardíaca | >140 bpm |
| Pressão arterial sistólica | >180 mmHg ou <90 mmHg |
| Sinais e sintomas | Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência |
ESTRATÉGIA APÓS FALHA
Descanso muscular em ventilação mecânica por 24 h;
Reavaliação clínica;
Correção dos distúrbios funcionais;
Traçar nova estratégia.
PROTOCOLOS DE DESMAME
Avaliação diária;
Prova de autonomia ventilatória por 2 horas (tubo T ou PSV = 7cmH2O);
Monitorização contínua durante o período de prova de autonomia: clínica e gasométrica;
Descanso mm. respiratório por 24 h, se houve falha na prova de 2h;
Desmame gradual: PSV, tubo T.
Desmame difícil: Planejamento de manobras especiais (PRONA); integração da equipe multidisciplinar; reabilitação.
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REFERÊNCIAS
J. Bras Pneumol. 2007;33 (Supl. 2): S 128 S 136
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
