Alguns processos são fundamentais para todo e qualquer profissional de Saúde. Seja de qual área for. A anamnese e a avaliação geral do paciente estão entre eles. Afinal, estamos falando do ponto de partida que orientará as ações junto ao paciente. E é para destacar o que mais importa nessa etapa fundamental no contexto da Fisioterapia que preparamos este conteúdo! Aproveite!
Você sabe o que não pode faltar numa anamnese? Entende a importância de uma avaliação cuidadosa e de uma escuta ativa?
A seguir, vamos mostrar um passo a passo que merece ser guardado para consultar sempre que preciso! O tema é parte do livro Sanar Note Fisioterapia, que dedica um capítulo inteirinho para abordá-lo!
Confira um resumo do que você verá por lá!
Anamnese e a avaliação geral na Fisioterapia
Você sabia? O termo anamnese tem origem grega e vem de anamnésis. Ele diz respeito às recordações, à busca pela memória. Assim, fica fácil entender que o processo trata de recordar-se de algo. E é assim mesmo: a anamnese é feita a partir do relato do paciente sobre sua condição atual de saúde.
E, claro, para que nada fique de fora, cabe ao profissional de saúde lançar mão de uma espécie de roteiro, que fará com que essa história seja bem contada.
Ou seja: algumas informações precisam ser coletadas e este é o papel da anamnese no atendimento à saúde.
Na Fisioterapia, não é diferente. A anamnese é realizada pelo fisioterapeuta, durante a consulta, para coletar dados sobre o paciente e sua condição clínica. A partir daí, é feito um direcionamento assertivo para atender à demanda do indivíduo, com foco no restabelecimento da sua saúde no contexto da especialidade.
As informações devem ser guardadas em sigilo, a não ser que seja imprescindível compartilhar em alguma etapa do tratamento.
Abaixo, vamos mostrar o caminho recomendado para uma anamnese bem feita.
Avaliação Geral
Tudo começa pela Identificação do Paciente. Nessa etapa, é preciso tomar nota dos dados pessoais, tais como:
- Nome,
- Sexo,
- Idade,
- Etnia,
- Estado Civil,
- Profissão/Ocupação,
- Religião,
- Residência,
- Dados do responsável (quando <18 anos).
Já sabendo mais sobre quem é aquela pessoa, é preciso ouvir sua Queixa Principal. Ou seja, é chegada a hora do paciente relatar o principal motivo que fez com que ele procurasse auxílio fisioterapêutico. Um exemplo pode ser uma dor no pescoço.
Depois de ouvir sobre o problema pontual, é preciso conhecer a História da Doença Atual (H.D.A). É necessário, aqui, dar ênfase em termos clínicos. Este é o momento de identificar a época em que se deu a doença. Como foi seu início? De que forma veio evoluindo? Já foi realizado algum tratamento?
Também nessa fase de contextualização da condição do paciente, é fundamental saber a História da Patologia Pregressa (H.P.P). Nessa hora o paciente precisa compartilhar com o profissional de saúde as doenças passadas. Por exemplo, alguma cardiopatia.
Seguindo, é chegado o momento de saber mais sobre o Histórico Familiar (HF) da pessoa atendida. É importante conhecer o histórico de doença dos familiares próximos, parentes de 1º grau.
Assim como também é necessário fazer perguntas sobre a História Social. Aqui entra o relato de hábitos e vícios. Se um paciente fuma há anos ou é sedentário, é preciso compartilhar.
Ainda na busca por dados para uma avaliação geral completa, é preciso conhecer o Histórico de Cirurgias do paciente. E, por fim, as Medicações Atuais com dose, frequência, duração, motivo do uso e se usa ou não de acordo com o que é prescrito.
Exame físico
Uma vez coletadas as informações gerais sobre o paciente, sua condição atual e seu histórico, é preciso seguir para o exame físico!
Na anamnese, ele pode ser assim dividido:
Inspeção, ideal para checar sistemas Tegumentar, Respiratório, Vascular, Muscoesquelético ( Inspeção Estática e Dinâmica).
Neste último, por exemplo, recomenda-se avaliar: desníveis, assimetrias, posturas, alinhamento da coluna; movimentos nos eixos frontal, sagital e transversal (flexão, extensão, abdução, adução, rotação e inclinação) e Amplitude de Movimento ativa e passiva.
Tem ainda a Inspeção Neurológica para avaliar a presença de movimentos involuntários ou anormais e os reflexos, por exemplo.
Essa etapa é importante também para avaliar por meio do exame físico os dados do aparelho locomotor, as condições de marcha e os sinais de atividade simpática.
Depois da inspeção, é chegada a hora da Palpação, que nada mais é do que coletar dados a partir do tato e da pressão das mãos do profissional.
O processo permite, por exemplo, perceber pontos como textura, sensibilidade, pontos de gatilhos, reação de dor à palpação.
Ainda dentro da fase de exame físico na anamnese é preciso lançar mão da Percussão. Como o próprio nome sugere, ela trata de vibrações e sons oriundos de pequenos golpes na superfície do organismo.
A Ausculta, por sua vez, é aquele procedimento bem conhecido da população em geral. É quando o profissional chega com o estetoscópio para “ouvir” o paciente por dentro, detectando ruídos normais ou suspeitos, que podem indicar patologias.
Sinais Vitais
E é claro que numa etapa de avaliação geral das condições de saúde de um paciente é preciso se atentar para os sinais vitais. Cabe ao profissional, portanto, conhecê-los e saber seus parâmetros.
São eles:
- Frequência cardíaca (FC)
- Pressão Arterial Sistêmica (PAS)
- Frequência Respiratória (FR)
- Padrão Respiratório
- Saturação de Oxigênio
Por fim, mas não menos importante, faz parte da anamnese a Avaliação do Nível de Consciência, com atenção para questões como estímulos, reatividade e muito mais!
Este conteúdo é um resumo do capítulo Anamnese e Avaliação Geral do livro Sanar Note Fisioterapia.
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