A fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva e as disfunções neuromusculares associadas são detectadas em 25- 50% dos pacientes que requerem mais de 5 dias de ventilação mecânica invasiva e está relacionada com dificuldade de desmame, permanência prolongada na UTI e aumentos na morbidade e mortalidade. As sequelas podem persistir por anos após a alta hospitalar e afetam a qualidade de vida do paciente.
O diafragma é o principal músculo responsável pela respiração, sendo auxiliado pelos intercostais, que funcionam através dos movimentos conhecidos como braço de bomba (deslocamento superior e anterior do externo durante inspiração, elevando as costelas superiores) e alça de balde ( deslocamento lateral e para cima das costelas inferiores, ampliando o diâmetro lateral da cavidade torácica.)
O ar entra nos pulmões por diferença de pressão. A pressão transpulmonar é a diferença entre a pressão pleural e a pressão alveolar. Quando essa diferença aumenta, o ar entra nos pulmões realizando a inspiração. A expiração não forçada se dá de forma passiva.
Durante as internações hospitalares a demanda metabólica pode estar aumentada levando o paciente a utilizar a musculatura acessória para respirar como ECOM, escalenos médio e anterior, reto do abdômen e intercostais internos (utilizados na expiração forçada).
Entre as causas de fraqueza muscular respiratória estão:
- Doenças Neuromusculares
- Inflamação Sistêmica
- Doenças reumáticas autoimunes
- Insuficiência cardíaca
- Comprometimento pulmonar (doenças obstrutivas e restritivas)
- Deformidades de caixa torácica
- Fraqueza muscular adquirida na UTI (FAUTI) – principais fatores de riso incluem sepse, administração de corticosteroides, hiperglicemia e uso de bloqueadores neuromusculares
Disfunções diafragmáticas induzidas pelo Ventilador Mecânico:
- Alterações de fibras musculares do diafragma
- Aumento do estresse oxidativo e redução da capacidade antioxidante levam a aumento da proteólise e consequente atrofia muscular
- Aumento de citocinas pró inflamatórias
- Redução da sensibilidade ao cálcio, degradação da miosina e rompimento de sarcômeros levam a disfunção contrátil
- Catabolismo muscular
- Fraqueza diafragmática
Avaliação
Ballve L.P.D e colaboradores conduziram um estudo de coorte prospectivo no qual os seguintes fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da fraqueza muscular respiratória foram incluídos: Dias recebendo analgésico, dias sob sedação, dias com sedação interrompida, dias com insuficiência renal (creatinina plasmática ≥ 1.2mg/dL e/ou necessidade de hemodiálise, dias recebendo drogas vasopressoras (contínuo ou intermitente) e tratamento com antibióticos.
As seguintes variáveis com pontos de corte conhecidos previamente foram coletadas: Uso de Ventilação Mecânica > 5 dias, bloqueador neuromuscular (dois ou mais dias), hiperglicemia (três ou mais dias consecutivos com glicose plasmática ≥ 150mg/dL, com necessidade de insulina intravenosa), terapia prolongada com corticosteroide (três ou mais dias), balanço positivo (três ou mais dias consecutivos com excreção total menor que ingestão), presença de delirium pelo menos uma vez ao dia e Pimáx (pressão inspiratória máxima) sendo considerada para fraqueza muscular o ponto de corte < 36 cmH2O, medida pelo manovacuômetro.
Foram verificados ainda o estado de alerta pela escala RASS, cujos valores deveriam estar entre -1 e +1 para aplicação posterior da escala de força muscular MRC (com diagnóstico positivo para fraqueza muscular quando valores < 48 pontos).
Um outro estudo conduzido por Piva.S e colaboradores considera além do MRC, a medida da pressão manual (Handgrip) como padrão ouro para o diagnóstico da FAUTI. Neste caso o ponto de corte foi de <11 kg para homem e <7 kg para mulheres. Além disso foram citadas outras abordagens diagnósticas muito utilizadas como o uso de testes eletrofisiológicos, ultrassom de músculos ou nervos, eletromiografia e estudo de condução nervosa.
Como podemos ver a FAUTI é uma complicação comum em pacientes de UTI e tem um impacto clinicamente relevante nos resultados de curto e longo prazo. Muitas questões importantes precisam de mais estudos como relação entre FAUTI e fraqueza diafragmática, alterações do metabolismo muscular, estado nutricional, efeitos da mobilização precoce e programas de reabilitação com dosagem, progressão do exercício, intensidade e duração.
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Referências:
- Diaz Ballve LP, Dargains NJ, Urrutia Inchaustegui JG, Bratos A, Milagros Percaz M, Bueno Ardariz C, et al. Weakness acquired in the intensive care unit. Incidence, risk factors and their association with inspiratory weakness. Observational cohort study. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):466-475
- Piva.S, et al. Intensive care unit–acquired weakness: unanswered questions and targets for future research. F1000Research 2019, 8(F1000 Faculty Rev):508 Last updated: 18 APR 2019
- Dewm.S. Intensive-Care-Unit-Acquired Muscle Weakness. Respiratory care • september 2006 vol 51 no 9
- https://guiadofisio.com.br/biomecanica-respiratoria/
