O LCA é um dos ligamentos mais importantes do joelho, pois restringe tanto a anteriorização da tíbia como também atua no componente rotacional do joelho. Contanto, é um dos ligamentos do joelho mais lesionados e também o mais estudado, consequentemente, se sabe muito sobre o pós operatório (PO) da lesão desse ligamento. Os pontos abaixo são considerados os principais dentro do processo de reabilitação do LCA.
Inibição muscular artrogênica (IAM)
A inibição muscular artrogênica ocorre tanto pela agressão que acontece no local da cirurgia como pela anestesia utilizada. Ela acomete principalmente a musculatura do quadríceps e também a musculatura dos isquiotibiais, glúteo médio e outros músculos que envolvem a articulação do quadril e joelho.
Mas o que é essa inibição?
Bom, nada mais é do que um “desligamento” da musculatura dessa região, então os músculos que realizam os movimentos da articulação do joelho e alguns do quadril ficam incapazes de recrutar todas as suas unidades motoras e consequentemente, realizar uma contração muscular eficiente. Com isso, é muito importante conseguir o quanto antes uma boa força, principalmente do quadríceps, que é o principal grupo muscular quando falamos de reabilitação após reconstrução do LCA, no qual um quadríceps fraco não será capaz de realizar uma extensão efetiva do joelho, o que levará à problemas na marcha e consequentemente em todo o processo de reabilitação.
Mas como fortalecer o quadríceps no PO imediato?
Uma ótima alternativa é utilizar a eletroestimulação atrelada ao fortalecimento isométrico. Porém é necessário ficar atento de não utilizar uma “Bolinha” embaixo do joelho e pedir para o paciente apertar, pois de acordo com o estudo do Beynnon e 1995, ele mostrou que o pior exercício no PO imediato para o LCA é justamente esse que acabei de relatar, sendo mais agressivo do que um teste de Lachman. Dito isso, o mais indicado a se fazer é apenas a isometria do quadríceps na angulação de proteção e com o auxílio da eletroestimulação.
Angulação de proteção
A angulação de proteção é uma ótima aliada do fisioterapeuta, pois ela nos permite trabalhar em um arco de movimento totalmente seguro para o enxerto. Nesse estudo do grupo do professor Thiago Fukuda foi visto que realizar a extensão do quadríceps em cadeia cinética aberta (CCA) de forma resistida a partir da 4ª semana não traz malefícios para o enxerto, desde que esse movimento seja feito no arco de movimento de 90° a 45°, ou seja, na angulação de proteção do LCA.
Esse artigo ainda nos mostra que essa angulação de proteção deve ser mantida até a 12ª semana para que o enxerto tenha tempo de passar por todo o processo de cicatrização, que vai desde a necrose até a neovascularização, e assim ele se torne o “novo LCA” do paciente.
Aí você pode estar se perguntando “mas em cadeia cinética fechada (CCF), qual é a angulação de proteção”
Bom, em CCF não necessariamente vai existir uma angulação de proteção para o LCA, já que no estudo de Escamilla ele afirma que realizar um agachamento não geraria uma força suficiente para romper o LCA, visto que a força necessária para romper esse ligamento é cerca de 1725 a 2160 N, e o agachamento promove um estresse de até de 500 N no enxerto. Com isso, mostrando que não há problema em colocar cargas axiais no processo de reabilitação do LCA.
No entanto, em alguns casos devemos utilizar a angulação de 0° a 45° em CCF, não para proteger o LCA, mas sim para poupar a articulação patelofemoral que alcança o pico máximo de estresse a 90° de flexão do joelho, podendo gerar muita dor nos pacientes.
Uso das muletas
Como já foi falado que o LCA não sofre com cargas axiais, podemos deduzir que as muletas não são prescritas para proteger esse ligamento.
É exatamente esse o pensamento, as muletas estão lá para permitir que o paciente realize uma deambulação mais eficiente, pois devido à inibição muscular artrogênica, o glúteo médio, uma das principais estruturas utilizadas na marcha, não consegue ser ativada da forma correta.
Porque o glúteo médio é tão importante na marcha?
Esse músculo é muito importante, pois é ele quem mantém a pelve contralateral estável na fase de balanço, não a deixando “cair”. Do contrário, se o glúteo médio estiver enfraquecido, o paciente irá fazer a marcha com sinal de Tredelemburg. Logo, podemos dizer que as muletas prestam o papel do glúteo médio no PO imediato de LCA, sendo necessário manter por cerca de 2 semanas o seu uso, até que essa musculatura esteja fortalecida de forma efetiva.
Fortalecimento de isquiotibiais em CCA
Existem algumas opções de enxerto que o cirurgião pode utilizar nas reconstruções do LCA, sendo o tendão dos flexores (semitendineo e grácil) uma das alternativas mais utilizadas. Na retirada desse enxerto o cirurgião realiza a secção proximal do tendão desses músculos, porém, ao fazer esse corte também é retirado um pouco do músculo, gerando uma pequena lesão nesse segmento.
Com isso, já que houve essa pequena lesão, é necessário ter um tempo para que aquelas estruturas se cicatrizem. Então, é interessante esperar um período de 6 a 8 semanas para iniciar o fortalecimento em CCA dos isquiotibiais.
Ganho de extensão
Talvez esse seja um dos principais pontos na reabilitação do LCA, e que caso for negligenciado pode trazer grandes malefícios para o paciente.
Desde a chegada do indivíduo no leito é interessante deixar o joelho dele em extensão, no qual uma forma de fazer isso é colocar uma toalha embaixo do tornozelo. Atenção para não colocar nada embaixo do joelho por muito tempo, pois o paciente pode desenvolver um flexo desnecessário e ter complicações como uma artrofibrose ou uma síndrome do ciclope, fazendo com que o paciente fique permanentemente com esse flexo e tenha que, em muitos casos, realizar novamente a cirurgia para desbloquear essa rigidez.
Com isso, ganhar a extensão completa o quanto antes é de suma importância para o paciente, pois permite um processo de reabilitação mais fluido e sem muitas intercorrências.
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Referências
- BEYNNON, Bruce D. et al. Anterior Cruciate Ligament Strain Behavior During Rehabilitation Exercises In Vivo. The American Journal Of Sports Medicine, [S.L.], v. 23, n. 1, p. 24-34, jan. 1995. SAGE Publications. http://dx.doi.org/10.1177/036354659502300105.
- FUKUDA, Thiago Yukio et al. Open Kinetic Chain Exercises in a Restricted Range of Motion After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The American Journal Of Sports Medicine, [S.L.], v. 41, n. 4, p. 788-794, 19 fev. 2013. SAGE Publications. http://dx.doi.org/10.1177/0363546513476482.
- ESCAMILLA, Rafael F. et al. Knee biomechanics of the dynamic squat exercise. Medicine And Science In Sports And Exercise, [S.L.], p. 127-141, jan. 2001. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1097/00005768-200101000-00020.
- DELALOYE, Jean-Romain et al. Knee Extension Deficit in the Early Postoperative Period Predisposes to Cyclops Syndrome After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: a risk factor analysis in 3633 patients from the santi study group database. The American Journal Of Sports Medicine, [S.L.], v. 48, n. 3, p. 565-572, 13 jan. 2020. SAGE Publications. http://dx.doi.org/10.1177/0363546519897064.
