Psicoterapias psicodinâmicas: teoria e práticas clínicas atuais | Colunista

As abordagens psicodinâmicas vêm se desenvolvendo a partir da sua origem teórica, a psicanálise, e tem evoluído como teoria e como terapia. A princípio como uma forma de se adaptar e suprir as exigências clínicas, de forma coerente com os conceitos psicanalíticos, daqueles pacientes avaliados como não indicados à psicanálise. 

Aqueles critérios externos que habitualmente eram empregados para definir a “psicanálise verdadeira” como: uso compulsório do divã, mínimo de quatro sessões semanais, emprego sistemático de interpretações transferenciais etc.; estão perdendo sua legitimidade e dando lugar a critérios intrínsecos, aqueles de maior ou menor acessibilidade que o paciente atribui ao inconsciente, especialmente se ele está processando ou não verdadeiras mudanças psíquicas. 

As psicoterapias fundamentadas em princípios técnicos da psicanálise têm sido intituladas de diversas formas, expressiva dinâmica, de orientação psicanalítica, psicodinâmica, orientada a insight, exploratória, entre diversos outros termos. E está voltada à análise das defesas e à exploração da transferência, e tem sido vista como diferente por completo das conhecidas psicoterapias de apoio. 

Porém, no lugar de considerarmos como duas modalidades distintas a psicoterapia expressiva e a psicoterapia de apoio, precisamos reconhecer o que está mais em conformidade com a realidade da prática clínica, que é a psicoterapia como um continuum expressivo de apoio. Ou seja, o terapeuta dinâmico deve ser o mais expressivo que puder ser e mais apoiador quanto o paciente precisar, se movendo de forma flexível de acordo com as necessidades do paciente em dado momento do processo psicoterápico.

Esse modelo de psicoterapia expressiva de apoio tem como objetivo primário ajudar o paciente a se adaptar aos estresses e a fortalecer as defesas, facilitando sua capacidade adaptativa de lidar com o estresse recorrente da vida. Para além disso, empenha-se na construção do ego, principalmente no tratamento daqueles pacientes com graves fragilidades do ego, na qual o terapeuta dedica-se a servir como um ego auxiliar, ajudando o paciente a testar a realidade de modo mais preciso e até mesmo prever consequências de suas ações, melhorando o julgamento dele. 

• Práticas Clínicas

Na prática, a associação livre é considerada a principal forma com que o paciente se comunica com o analista. Isso exige que o paciente relaxe o controle habitual sobre seus processos de pensamento e se esforce em dizer qualquer coisa que vier à mente, sem censura dos seus pensamentos e palavras.  Porém ela é menos útil conforme os terapeutas se utilizam do tratamento do continuum em que há predominância de uma base de apoio, pois o processo em si exige um ego saudável e maduro para manter a cisão de um ego observador e um outro que experiência.

No entanto, acrescenta-se o fato de a comunicação verbal do paciente por meio da sua “livre associação de ideias” pode estar sendo muito mais “livre” do que “associativa”, isto é, ela inconscientemente pode ser uma mera “evacuação” ou à mentira, um artifício para atrai a atenção, às vezes com o objetivo de enganar ou induzir o analista ao erro, e as outras diversas formas de falsificação das verdades. 

Isso afirma a associação livre como uma regra fundamental, porém não é mais vista atualmente como a única forma de o paciente permitir acesso aos seus conteúdos inconscientes. Ela evoluiu dando ao paciente a liberdade para recriar um novo espaço no qual ele possa voltar a vivenciar antigas experiências emocionais. 

Na prática atual, as intervenções realizadas pelo analista de abordagem psicodinâmica podem ser colocadas em oito categorias ao longo de um continuum expressivo de apoio:

1. Interpretação: é uma declaração explicativa vinculada a um sentimento, pensamento, comportamento ou até mesmo um sintoma a seu significado e origem inconsciente, simplificando, é uma interpretação que busca tornar consciente algo que antes era inconsciente, quando esse material já esteja relativamente acessível à consciência do paciente.

2. Observação: essa intervenção não tenta explicar o significado inconsciente ou vincular a uma causa, o analista apenas aponta um comportamento não verbal, um padrão no processo terapêutico, um traço de emoção no rosto do paciente ou a sequência de um comentário a outro.

3. Confrontação: aborda algo que o paciente não quer aceitar ou identifica a evitação ou a minimização do paciente, geralmente apontando a evitação de material consciente.

4. Clarificação: tem por objetivo ajudar o paciente a pronunciar sobre algo que é difícil de colocar em palavras, através de uma reformulação ou síntese das verbalizações do paciente para que ele obtenha uma visão mais coerente do que está sendo comunicado. 

5. Encorajamento para falar: é um pedido por informações a respeito de um tópico trazido à tona pelo paciente.  

6. Validação empática: é a demonstração da sintonia empática do terapeuta com o estado interno do paciente, ao sentir que o analista compreende suas experiências subjetivas a probabilidade de aceitar interpretações é maior

7. Intervenções psicoeducacionais: envolvem informações que são compartilhadas pelo terapeuta para o paciente, com base no seu treinamento e conhecimento técnico.  

8. Aconselhamento e elogio: são intervenções vinculadas porque ambas reforçam e prescrevem certas atividades, no aconselhamento há sugestões diretas ao analisando sobre como se comportar, ao passo que o elogio por parte do terapeuta expressa sua aprovação e reforça certos comportamentos. 

Embora esse conjunto de técnicas sejam para suporte e educação do terapeuta, elas não devem parecer como um “procedimento” realizado pelo psicoterapeuta no paciente. Elas devem ser sutis e invisíveis, da perspectiva do paciente a psicoterapia deve ser percebida como uma conversa com uma pessoa que está preocupada e tentando oferecer compreensões úteis. 

O desenvolvimento da técnica da psicanálise ocorreu essencialmente pelo conhecimento sobre a natureza da transferência e as descobertas de Freud sobre o duplo poder desse instrumento. Sua propriedade principal é a vivência de sentimentos por parte do paciente em relação ao psicoterapeuta. Ou seja, é a vivência de sentimentos, impulsos, atitudes, fantasia e defesas em relação a uma pessoa do presente, no caso do processo psicoterápico em relação ao analista. O manejo da transferência é fundamental para o sucesso terapêutico, o tratamento depende principalmente da confiança do paciente no terapeuta, isto é, da relação paciente-terapeuta. 

Em termos técnicos a psicoterapia psicodinâmica tem um processo bastante flexível que vai desde a interpretação até à orientação direta. Os critérios para a indicação desse tipo de psicoterapia são bastante amplos, e empenha-se em tentar adequar o trabalho às necessidades de cada pessoa, utilizando-se de diversas possibilidades de estratégias de intervenção flexíveis para cada caso. Seus objetivos são estabelecidos levando em consideração as condições atuais do paciente. São diversos formatos desses modelos terapêuticos que tem se mostrado flexível e integrador. 

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Referências

GABBARD, G. O. (2016). Transtornos da Personalidade do Grupo B.

ZIMMERMAN, D. E. (2008). Manual de técnica psicanalítica. Porto Alegre: Artmed.

CALLIGARIS, C. (2008). Cartas a um jovem terapeuta: reflexões para psicoterapeutas, aspirantes e curiosos. Elsevier Brasil.

GREENSON, R. R. (1981). A técnica e a prática da psicanálise. Rio de Janeiro.