Introdução
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (do inglês, Pre-Exposure Prophylaxis) é uma forma de redução do risco de adquirir a infecção pelo HIV através da administração de antirretrovirais. É uma estratégia segura e eficaz para pessoas com risco aumentado de adquirir a infecção.
O pertencimento a um grupo de risco caracteriza-se por práticas sexuais, parcerias, contextos específicos que determinam maior probabilidade de infecção, mas ainda assim não é suficiente para caracterizar o indivíduo.
Além disso, as pessoas que apresenta alto risco de infecção estão sujeitadas a situações de vulnerabilidade social, discriminação e alvo de preconceito e estigma, tornando-a ainda mais vulnerável a infecção.
A PrEP foi inserida como estratégia pelo Sistema Único de Saúde como forma preventiva a fim de reduzir a transmissão do HIV e contribuir para o alcance de metas relacionadas com o fim desta pandemia. E para isso, é necessária a capacitação dos profissionais de saúde com objetivo de remover barreiras sociais, sobretudo as que envolvem o acesso a saúde e a informação, com ênfase na atenção básica e no acolhimento, garantindo seus direitos à saúde de qualidade.
População e critérios para indicação de PrEP
Existem inúmeros estudos epidemiológicos que demonstram que alguns grupos possuem maior prevalência da infecção por HIV, entretanto, o simples pertencimento a um desses grupos não é suficiente para caracterizar o indivíduo e a frequência a exposição ao HIV.
Essa caracterização exige observação das práticas sexuais, parcerias sexuais, contexto social inserido e o uso de drogas de abuso e devem ser considerados outros indicativos como a repetição de práticas sexuais com penetração sem o uso de preservativo, frequência das relações sexuais com parcerias eventuais, quantidade e diversidade de parcerias sexuais, histórico de episódios de infecções sexualmente transmissíveis, busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição e contexto da troca de dinheiro por objetos de valor, drogas e moradia.
Esquema antirretroviral
O esquema antirretroviral recomendando para uso da PrEP é a combinação do fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) e entricitabina (FTC), aos quais demonstraram segurança, eficácia e poucos eventos adversos associados ao uso. A associação destes antirretrovirais possui dose fixa de 300/200mg, um comprimido por dia, via oral e em uso continuo.
Alguns estudos abordando a farmacocinética destes antirretrovirais demonstraram que há algumas variações segundo o tecido corporal. Há a indicação que apresente altos níveis de concentração celular destes medicamentos a partir do sétimo dia de uso contínuo para exposição em relação sexual anal e de aproximadamente de 20 dias para as exposições vaginais. Portanto, deve haver a orientação do uso de preservativos de barreira para a prevenção durante este período de latência.
A entricitabina é um análogo fluorado da lamivudina, com tempo de meia-vida intracelular longa (> 24h), possibilitando sua administração única diária. Por ter semelhança estrutural com a base nitrogenada citosina, inibe a transcriptase reversa competitivamente, interrompendo a replicação do material genético viral e consequentemente, impedindo a sua disseminação. Os efeitos adversos mais comuns consistem em cefaleia, diarreia, náuseas, exantema, podendo ocorrer, com menor frequência, a hiperpigmentação das palmas das mãos e das plantas dos pés.
O tenofovir é um análogo acíclico fosfonato de adenosina e, semelhante ao que foi dito para a entricitabina, inibe competitivamente a transcriptase reversa, determinando a interrupção da cadeia após a incorporação ao DNA. No entanto, por ser previamente fosforilada, necessita-se apenas de mais duas fosforilações intracelulares. É importante ressaltar que este é um pró-fármaco do tenofovir ativo e sugere-se que sua biodisponibilidade aumente após refeições ricas em lipídios. Seu alto tempo de meia-vida sérica (12h a 17h) e intracelular permite a administração única diária. Os principais efeitos adversos incluem desconfortos gastrintestinais (náuseas, diarreia, vômito e flatulência), porém pode haver ocorrência de cefaleia e astenia. O tenofovir pode influenciar na perda excessiva de fosfato, cálcio e defeitos na primeira hidroxilação da vitamina D, devendo ser monitorado a densidade do mineral ósseo. Este fármaco está associado à diminuição do crescimento fetal e à redução da porosidade óssea fetal em macacos, com passagem placentária significativa em seres humanos.
Seguimento de PrEP
Nas consultas, deve-se avaliar o acompanhamento clínico e laboratorial, ocorrência de efeitos adversos, adesão ao PrEP, exposição de riscos, orientações sobre a prevenção e quando se deve interromper a PrEP.
A primeira dispensação recomenda-se que seja feita para intervalo de 30 dias. Ume vez concretizada a adesão à estratégia, o acompanhamento clínico e a dispensação pode ser feita trimestralmente (90 dias). As dispensação subsequentes não são automáticas e dependem da avaliação médica.
Durante o acompanhamento, deve-se considerar a possibilidade de infecção por HIV. Em caso de suspeita de infecção aguda, interrompe-se a PrEP imediatamente e realiza a avaliação da carga viral do HIV. A função renal também deve ser avaliada através da dosagem sérica de creatina e a depuração (clearance) de creatinina, pois pode haver danos renais causados pelo tenofovir. Além disso, recomenda-se avaliação densidade do mineral ósseo, por conta dos efeitos de tenofovir no metabolismo ósseo e em casos de histórico de fratura patológica e função hepática (ALT/AST), sobretudo em casos de hepatites.
Os eventos adversos são comuns no primeiro mês do uso de PrEP, porém é necessário a informação prévia da ocorrência de que sintomas como náusea, cefaleia, flatulência e edema são transitórios e dispões de medicamentos para tratamento sintomático. Os usuários devem ser orientados a ocorrência de sintomas de infecção aguda por HIV, que requer avaliação imediata.
A adesão deve ser avaliada em todas as consultas a fim de garantir que a PrEP seja eficaz e segura. A via de comunicação simples é a principal forma de estabelecer adesão à estratégia. Necessita-se avaliar a tomada dos medicamentos, medidas de prevenção contra HIV, barreiras que dificultam e facilitam a adesão, associar a administração com a rotina diária para prevenir esquecimento, verificar histórico de dispensação, contagem de comprimidos e controlar os eventos adversos e as queixas principais, além de estabelecer linguagem adequada a escolaridade e faixa etária para manter a comunicação correta e firmar laços de confiança entre usuário e profissional de saúde.
Por fim, eventualmente a PrEP deverá ser interrompida nos casos em que há diagnóstico de infecção por HIV, desejo do usuário em interromper a utilização destes medicamentos, mudanças no contexto de vida, principalmente na redução dos riscos envolvendo a prática sexual, persistência ou ocorrência de eventos adversos relevantes ou incomuns e a baixa adesão ao PrEP mesmo após abordagem individual.
Estudos clínicos com casais heterossexuais adultos que utilizavam a PrEP, mostrou-se segura e eficaz em reduzir a infecção por HIV, sendo que a profilaxia foi interrompida quando houve detecção de gravidez. Não foram observados problemas de saúde associados ao PrEP no início da gestação ou ao recém-nascido. Mulheres soronegativas que desejam engravidar de parceiros soropositivos, com frequentes situações de exposição, podem se beneficiar da utilização de PrEP de forma segura ao longo da gestação e amamentação. Recomenda-se que o parceiro soropositivo esteja em tratamento com carga indetectável durante o planejamento reprodutivo.
Interações medicamentosas
Algumas interações envolvendo o PrEP (TDF/FTC) e outros medicamentos disponíveis no RENAME. Estas informações deve ser repassadas aos usuários de PrEP em toda consulta para se prevenir riscos.
| Fármaco | Interação |
|---|---|
| Anti-inflamatório não esteroidal | Evitar |
| Amiodarona | Evitar |
| Topiramato | Evitar |
| Lítio | Evitar |
| Cetoconazol e itraconazol | Cautela |
| Anfotericina B | Evitar |
| Antiprotozoários (pentamidina e pirimetamina) | Evitar |
| Aciclovir | Evitar |
| Sofosbuvir e Telaprevir | Cautela |
| Adefovir | Contraindicado |
| Verapamil | Cautela |
| Metotrexato | Evitar |
| Hidralazina | Evitar |
| Furosemida | Cautela |
| Imunomoduladores (hidroxiureia, interferon alfa, interferon peguilhado alfa-2ª) | Evitar |
| Imunossupressores (ciclosporina, sicrolimo, tacrolimo e micofenolato de mofetila) | Cautela |
| Acetazolamida | Cautela |
| Piridostigmina | Cautela |
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