Abordagem aplicada na odontologia para o manejo do paciente com Bruxismo e DTM | Colunista - Gestor de Conteúdo

Introdução:

A articulação tempomandibular (ATM), junto com os músculos mastigatórios e tecidos associados, podem ser afetados por condições dolorosas que denominamos de Disfunções Temporomandibulares. A Academia Americana de Dor Orofacial define a DTM como um grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que acometem a ATM, os músculos da mastigação e suas estruturas adjacentes, apresentam sinais e sintomas variados, incluindo dor ou desconforto na ATM, nos ouvidos, nos músculos mastigatórios de um ou ambos os lados, nos olhos, na face, nas costas e região cervical, presença de estalidos na ATM e limitação de abertura da boca.

Outros fatores emocionais também estão associados ao agravamento do quadro clínico dos pacientes, interferindo negativamente na sua qualidade de vida. Atualmente, considera-se multifatorial a etiologia da desordem temporomandibular, na qual fatores psicológicos, parafunções orais, má oclusão morfológica e funcional são possíveis causas para o desenvolvimento dessa disfunção1. Algumas condições como o bruxismo e comportamento psicológico, podem estar relacionadas com sintomas e sinais das disfunções.

Bruxismo e DTM x Estilo de Vida:

O bruxismo é definido como uma condição parafuncional do sistema mastigatório que envolve o ato de apertar ou ranger os dentes. Existe na literatura dois tipos de bruxismo, o de vigília, que está relacionado a ação mecânica do apertamento enquanto o individuo se encontra acordado (bruxismo concêntrico) e o do sono, envolvendo o ato de ranger os dentes durante o período em que a pessoa está inconsciente (bruxismo excêntrico) através do mecanismo de fricção da dentição superior e inferior.

Estudos ressentes demonstram que a condição de bruxismo independe de dentes, uma vez que, pacientes desdentados apresentaram indícios de apertamento e fricção dos tecidos moles e que características oclusais e anatomia de estruturas ósseas da face não são mais consideradas como as principais causas do bruxismo 2.

Assim como para as DTM, o bruxismo não tem sua etiologia bem definida, porém fatores de risco como: tabagismo, álcool, idade, estresse, distúrbios do sono, transtornos psiquiátricos, disfunções temporomandibulares e drogas estão associadas a essa bruxomania.

Algumas condições como o bruxismo e comportamento psicológico, podem estar relacionadas com sintomas e sinais de disfunção de ATM. Importante ressaltar que pacientes bruxomano, atletas, pacientes pós tratamento ortodôntico ou com refluxo gastresofágico são considerados grupos de risco de Lesões Cervicais não Cariosas- LCNC, uma das doença mais incidente na atualidade3.

O estilo de vida que as pessoas levam está relacionado às condições de incidência para o aparecimento de disfunção da ATM ou músculos mastigatórios e bruxismo. Seja por hábitos bucais como sucção do dedo, onicofagia (roer as unhas), morder objetos, apretamento mandibular durante atividades físicas ou situações de estresse, fatores emocionais e psicológico, insônia, qualidade de sono.

Estudos tem demonstrado uma prevalência de casos de DTM e Bruxismo em pacientes sem problemas de oclusão, logo, essa ideia de má oclusão dentaria ser fator causal primário para o aparecimento dessas condições tem caído em desuso na odontologia, uma vez que, pacientes sem alterações oclusais também podem apresentar essas condições. Isso é comprovado nas diversas revisões sistemáticas ao mostrar que não há evidências de uma relação de causa e efeito entre a má oclusão e a disfunção temporomandibular. Por muitos anos esta foi uma das crenças. Entretanto, os estudos evoluíram, e esta não é mais a teoria que prevalece atualmente4.

Diagnóstico e opções terapêuticas aplicadas na Odontologia:

Por serem multifatorial e suas etiologias não estarem completamente esclarecidas, o caminho para um bom diagnostico também vai enfrentar algumas barreiras.

O diagnóstico do bruxismo é baseado no relato do paciente de ranger os dentes e no sinal clínico de desgaste que esses dentes podem sofrer. Ainda, podemos observar o músculo masseter que acaba sofrendo uma hipertrofia por atividades e cargas excessivas. Como diagnóstico complementar, tempos a polissonografia, que consistem em um exame não invasivo que, por meio dos canais de eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiografia e registro audiovisual vai avaliar as atividade respiratória, muscular, cerebral e o som do ranger dos dentes durante o sono5.

Sabemos que a DTM é ponto crucial para o aparecimento de dores orofaciais , os sintomas frequentemente relatados pelos pacientes são: dores na face, ATM e/ou músculos mastigatórios, dores na cabeça e na orelha. Outros sintomas relatados são as manifestações otológicas como zumbido, plenitude auricular e vertigem.

É comum, em alguns casos, pacientes com disfunção apresentar a condição de ranger os dentes. Para Kato et al.6, o estalido articular pode ser um sinal indicativo de bruxismo do sono, sugerindo que esta parafunção possa ter alguma relação com o deslocamento do disco articular. Em ambas as condições, sua etiologia é multifatorial, logo, para uma excelente abordagem terapêutica, é importante um bom diagnóstico do que pode ter auxiliado no aparecimento desses problemas.

E aqui encontramos a principal protagonista desse possível sucesso terapêutico, a Anamnese. Não podemos abrir mão de uma boa anamnese, um exame clínico e físico completo e detalhado do quadro do paciente é fundamental nesse momento.

O fato da etiologia não ser bem definida, faz os especialistas indicarem o uso de terapias não invasivas logo no início do tratamento tentando controlar ou desaparecer com a dor, recuperar a função do sistema estomatognático, reeducar o paciente e amenizar cargas que pioram o problema4 . A partir daí, traçamos as melhores possibilidades paliativas de tratamentos para cada quadro individualmente.

Hoje em dia, existem diversas possibilidades na odontologia para mitigar a sintomatologia dos pacientes com ambas as condições trabalhadas nesse texto. Elas podem ser invasivas como tratamentos ortodônticos, cirurgia ortognática, reabilitação oral protética, desgaste oclusal seletivo para ajustes, ortopedia funcional. Entretanto, possuem opções não tão invasivas como o uso de placa estabilizadora oclusal, terapias com a fotobiomodulação, aplicação de toxina botulínica, utilização de fármacos, terapias físicas, educação do paciente e intervenção comportamental. Tanto as praticas invasivas ou não invasivas fazem parte de uma odontologia baseada em evidencias.

Atualmente, um dos tratamentos mais utilizados para o bruxismo e DTM na odontologia é o uso das placas oclusais, promovendo a redução dos sintomas e prevenção do desgaste oclusal.

Não é consenso que essa seja a melhor e mais eficaz possibilidade de tratamento na odontologia, porém, em virtude da falta de evidências e concordância quanto ao tratamento do bruxismo na odontologia, as placas oclusais tem se mostrado uma das maneiras mais eficaz e acessível de prevenção de desgastes oclusais e, em alguns casos, na diminuição da sintomatologia das dores orofaciais7.

Quando se fala da sintomatologia variada e etiologia multifatorial das disfunções temporomandibulares, fica mais complicado o diagnóstico e controle da dor, por isso a importância de identificar os sinais e sintomas ainda no início e poder associar aos fatores causais envolvidos.

A terapia farmacológica com opiodes é também uma das formas de tentar amenizar esses desconfortos relatados por pacientes que sofrem ambos os distúrbios. Fármacos como o Clonazepam é citado como uma das alternativa mais segura e com resultados satisfatórios em curto prazo7.

Já o uso da toxina botulínica, atualmente tem sido muito estudado, principalmente na área de dor orofacial em decorrência de sua ação analgésica e antinocioceptiva, no entanto, não temos estudos tão claros sobre sua eficácia para o bruxismo e DTM. O que temos atualmente já descrito é sua efetividade como em situações de hiperatividade muscular e dor miofacial7.

A fototerapia com as diferentes fontes de luz do laser de baixa e alta potência é utilizada também como possibilidade de melhora do quadro. As propriedades analgésicas, antiinflamatória e regeneradora do laser é algo que tem mostrado resultados positivos na odontologia para tratar de forma paliativa as disfunções. Porém, os pesquisadores ainda não chegaram a um consenso quanto ao tempo, densidade de energia e número de seção ideal no protocolo de aplicação para o alívio da dor em pacientes com DTM8.

Ainda, segundo Kato et al.6, a abordagem de tratamento em curto e longo prazo mais apropriada para o controle de parafunções é a combinação de placas estabilizadoras com estratégias cognitivo comportamentais (relaxamento, biofeedback, educação) e abordagens farmacológicas.

Diante da falta de evidências quanto à efetividade dos tratamentos existentes para o bruxismo e DTM, a decisão do tratamento deve ser tomada em parceria, baseada na nossa experiência profissional em conjunto ao desejo do paciente.

Conclusão:

Apesar de conhecermos os fatores relacionados à sua possível causa, é difícil determinar até que ponto cada um, isoladamente ou em conjunto, podem levar ao aparecimento da desordem temporomandibular ou bruxismo nos pacientes. É recomendado que se realize uma minuciosa anamnese em todos os pacientes que chegam ao consultório, não importando se há ou não necessidade aparente para tratamento, com o objetivo de identificar os sintomas indicativos das desordens, seja ela, a DTM ou o bruxismo. Para, a partir daí, definir uma abordagem terapêutica mais indicada para cada caso.

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Referências:

1-BEZERRA, Berta Priscilla Nogueira et al. Prevalência da disfunção temporomandibular e de diferentes níveis de ansiedade em estudantes universitários. Revista Dor, v. 13, n. 3, p. 235-242, 2012.

2-MACEDO, Cristiane Rufino de. Bruxismo do sono. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 13, n. 2, p. 18-22, 2008.

3- TEIXEIRA, Daniela Navarro Ribeiro et al. Relationship between noncarious cervical lesions, cervical dentin hypersensitivity, gingival recession, and associated risk factors: A cross-sectional study. Journal of dentistry, v. 76, p. 93-97, 2018.

4- CARRARA, Simone Vieira; CONTI, Paulo César Rodrigues; BARBOSA, Juliana Stuginski. Termo do 1º consenso em disfunção temporomandibular e dor orofacial. Dental Press Journal of Orthodontics, v. 15, n. 3, p. 114-120, 2010.

5- GONÇALVES, Lívia Patrícia Versiani; TOLEDO, Orlando Ayrton de; OTERO, Simone Auxiliadora Moraes. Relação entre bruxismo, fatores oclusais e hábitos bucais. Dental Press Journal of Orthodontics, v. 15, n. 2, p. 97-104, 2010.

6- KATO, T.; THIE, N. M. R.; MONTPLAISIR, J. Y.; LAVIGNE, G. J. Bruxism and orofacial movements during sleep. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 45, no. 4, p. 657-684, 2001.

7- MACHADO, Eduardo et al. Bruxismo do sono: possibilidades terapêuticas baseadas em evidências. Dental Press Journal of Orthodontics, v. 16, n. 2, p. 58-64, 2011.

8- MAIA, Mila Leite de Moraes, et al. Efeito da terapia a laser de baixa potência nos níveis de dor em pacientes com disfunção temporomandibular. J Appl Oral Sci, v.20 ; Nov-Dez 2012