Resumo:
A prótese fixa é a técnica que restaura dentes danificados e repõe dentes ausentes¹. Essa restauração pode ser feita utilizando diversos materiais, como por exemplo o metal fundido, metalocerâmica, zircônia com cerâmica ou cerâmica pura. Nesse artigo iremos analisar um caso clinico onde foi feita a troca da prótese metalocerâmica tipo ponte fixa por outra ponte fixa usando cerâmica sobre zircônia. O objetivo principal na troca da ponte fixa era melhorar as queixas estéticas da paciente, por isso optamos por uma prótese metal free.
Introdução:
Há décadas as restaurações metalocerâmicas têm sido a escolha ideal para a fabricação de próteses fixas unitárias ou múltiplas, sobre dentes e implantes 5 .A restauração metalocerâmica é constituída por uma infraestrutura metálica, que irá se encaixar no preparo feito no dente. Com a intenção de cobrir o metal, temos uma camada de cerâmica fundida à infraestrutura metálica¹.
As características da zircônia possibilitou seu uso como biomaterial odontológico. Esse material apresenta boa estabilidade química e dimensional, resistência mecânica, dureza e um módulo de Young da mesma magnitude do aço inoxidável 3,4 .A zircônia é o material cerâmico com maior resistência (aproximadamente 1150 MPa). Isso significa que sua resistência aproxima-se à encontrada em algumas ligas metálicas³.
Amaior concentração de tensão de uma ponte fixa, sob carga estática e dinâmica,se localiza na região de conector da ponte fixa². Essa é a região de maior preocupação na hora da confecção da ponte fixa, já que é o local de maior risco de falha das estruturas ².As próteses metalocerâmicas apresentaram a melhor distribuição de cargas no conector em comparação com os outros materiais²,porém , o apelo estético tem feito as próteses metalocerâmicas perderem espaço nas escolhas do dia a dia clínico.A zircônia vem sendo utilizada para substituir o metal nas infraestruturas de próteses fixas, unitárias ou múltiplas, devido ao apelo estético no uso de próteses metalfree.
O objetivo desse trabalho é, através do relato de um caso clinico, discutir as vantagens e desvantagens da substituição de próteses metalocerâmicas por próteses metalfree (zircônia com cerâmica), bem como demonstrar que reabilitações com ponte fixa são uma opção para casos onde existe alguma impossibilidade de instalação de implantes dentários.
Relato de caso:
A paciente M.E.R., 39 anos, buscou atendimento com uma ponte fixa metalocerâmica já instalada. Essa ponte tinha as unidades 22 e 12 como pilares e as unidades 11 e 21 como pônticos (fig01). A queixa principal da paciente era sobre sua insatisfação com a estética da prótese. Devido à retração gengival e algumas fraturas, a infraestrutura metálica estava aparente em algumas partes da ponte fixa.
A primeira opção de tratamento foi a instalação de implantes osseointegrados para reabilitar as ausências das unidades 11 e 21. Para os elementos 12 e 22 seriam feitas coroas unitárias. Para analisar a viabilidade dessa opção de tratamento foramsolicitados exames complementares para a paciente. Foram realizadas radiografia panorâmica (fig01) e tomografia computadorizada cone benn (fig. 02) da região a ser analisada.
A análise da tomografia constatou espessura óssea insuficiente para instalação dos implantes 6 , modificando o planejamento. A partir do resultado da tomografia o planejamento dos implantes só poderia ser mantido se incluíssemos uma reconstrução óssea através de enxerto. Diante da necessidade de enxertia, a paciente descartou a reabilitação com implantes osseointegrados.
A segunda opção de tratamento seria a troca da ponte fixa metalocerâmica por uma ponte fixa de zircônia com cerâmica. Essa nova prótese seria feita em sistema CAD-CAM , através de escaneamento do preparo e frezagem das peças a fim de obtermos mais precisão e previsibilidade do tratamento. Essa segunda opção foi aceita pela paciente, que tinha por objetivo evitar procedimentos cirúrgicos.
Primeiro foi confeccionado um enceramento diagnóstico nos modelos da paciente, e utilizando esse estudo foi confeccionado um provisórios unido de 4 elementos (11,12,21 e 22),em resina acrílica, antes da remoção da ponte fixa.
Após a remoção da ponte fixa metalocerâmica , bem como dos núcleos intra-radiculares das unidades 12 e 22, a paciente foi encaminhada para retratamento dos canais das unidades que servem de pilar da prótese (12 e 22) devido a presença de lesão periapical (fig. 02).
Novos pinos intra-radicularesforam instalados nas unidades 12 e 22 após o retorno da endodontia (fig. 03). Sobre eles foi confeccionado o preparo para a prótese e moldagem com silicona de adição. Esse modelo foi levado para escaneamento em laboratório e um novo enceramento, dessa vez de forma digital, foi elaborado para planejamento do caso.
A infra-estrutura interna da nova ponte fixa foi confeccionada em zircônia frezada em CAD-CAM.No dia da prova da infra-estrutura foi também realizado um mockup, utilizando o novo enceramento, para verificarmos em boca o planejamento digital da prótese. Outro motivo para o uso da técnica do mockup é avaliar a satisfação da paciente, fazendo os ajustes necessários diretamente em boca.
Após a aprovação do mockup pela paciente foi realizado nova moldagem com silicona de adição commockup ainda em boca, a fim de criarmos um guia para confecção da cerâmica sobre zircônia.Foi realizado também a moldagem de transferência do coping, que foi montado em articulador.
A instalação da prótese fixa de zircônia com cerâmica foi realizada após a prova e aprovação da paciente. Consultas de revisão foram marcadas com 7 , 30 e 60 dias após a instalação da prótese definitiva (fig. 04).
A paciente relatou enorme satisfação com relação à estética da prótese, em comparação com a prótese anterior (figura 05), bem como uma melhoria na fala e no selamento labial devido as novas proporções e tamanhos dos dentes anteriores. O caso foi finalizado de forma satisfatória (figura 06) e contou com orientação de higiene e cuidados seguidos de forma criteriosa pela paciente.
Considerações finais:
O tratamento com implantes dentários foi a motivação inicial que levou a paciente a buscar atendimento, já que a sua principal intenção era não ter mais uma ponte fixa. Após a tomografia mostrar a necessidade de enxerto ósseo, a paciente desistiu da reabilitação com implantes. Diante dessa mudança, foi elaborado um novo planejamento a fim de resolver as queixas estéticas da paciente.
A prótese metalfree feita em zircônia através do sistema CAD-CAM possibilitou precisão, previsibilidade e naturalidade no resultado final do tratamento. Mesmo não realizando a primeira opção de tratamento a paciente ficou satisfeita com o resultado.
Anexos:
Figura 01 – Panorâmica inicial
Situação inicial mostrando lesão periapical crônica nas unidades 12 e 22 e ponte fixa metalocerâmica com pilares nas unidades 21 e 12 e ponticos das unidades 11 e 21
Figura 02: Tomografia inicial
Mostrando lesão periapical nas unidades pilares (22 e 12), pinos intraradiculares insatisfatórios e extensa reabsorção óssea em espessura na região das unidades 11 e 21 (impossibilitando reabilitação com implantes sem enxerto ósseo )
Figura 03: Segunda Panorâmica, mostrando o retratamento radicular, as coroas provisórias instaladas e novos pinos intra-radiculares
Figura 05 : Fotografias iniciaisda paciente
A: Visão frontal em MIC
B: Visão frontal com boca aberta, para avaliar tamanho e bordas incisais
Figura 06: Fotografias finais da paciente
A: Visão final do caso, com ponte em zircônia com cerâmica instalada, avaliação da exposição ao sorrir.
B: Visão final do caso, com ponte em zircônia com cerâmica instalada, avaliação da bordas incisais.
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Referências bibliográficas:
1) SHILLINGBURG, H.T.,HOBO, S. and WHITSETT, L.D. Fundamentos de prótese fixa. 2 ed., Quintessence Publishing Co. Rio de Janeiro. 2000.
2) ANGEL ,N.,RESTREPO ,J.C.E.,CORREA ,F.L., OSSA,J.A.V.MECHANICAL BEHAVIOR OF ANTERIOR FIXED PARTIAL DENTURES MADE OF DIFFERENT MATERIALS SUBJECTED TO STATIC AND DYNAMIC LOADS. Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.29 no.1 Medellín July/Dec. 2017
3) PICONI, C., MACCAURO, G. Zirconia as a ceramic biomaterial, a review. Biomaterials. 1999; 20: 1-25.
4) STEVENS, R. Introduction to Zirconia – Zirconia and Zirconia Ceramics. In: Magnesium Elektron Publication. 1986; 113: 1-51.
5) GUAZZATO, M., PROOS, K., QUACH, L. et al. Strenght, reliability and mode of fracture of bilayered porcelain/zircônia (Y-TZP) dental ceramics. Biomaterials. 2004; 25: 5045- 52.
6) NETO,A.A.A., DULTRA,D.,MIRALDA,D.,CASTELLUCCI.L.,Reabilitação Oral com implantes osseointegrados.1 ed.,Napoleão editora.São Paulo.2013.