A maloclusão e as anormalidades associadas dos componentes esqueléticos da face podem ocorrer como resultado de uma variedade de fatores, incluindo tendências hereditárias, problemas pré-natais, condições sistêmicas que ocorram durante o crescimento, trauma e influências ambientais.
“ Alterações oclusais associadas a uma deformidade de desenvolvimento dos maxilares, cujo tratamento pode requerer a associação de ortodontia e cirurgia. ” Alterações no padrão de crescimento ou na taxa em que o crescimento ocorre podem resultar em morfologia anormal do esqueleto da face acompanhada de uma maloclusão.
O crescimento facial anormal e as maloclusões associadas são algumas vezes associados a anormalidades congênitas e síndromes. Algumas dessas síndromes, como microssomia hemifacial e disostose mandibulofacial (síndrome de Treacher Collins), são relacionadas com anomalias embrionárias de células da crista neural. Outras anomalias congênitas que afetam o crescimento de maxila e mandíbula incluem fenda labial e palatina, e craniossinostose (fusão prematura das suturas craniofaciais).
Anomalias do crescimento facial podem ser causadas por influências sistêmicas maternas, como por exemplo, síndrome alcoólica fetal, que podem resultar em hipoplasia das estruturas da face média. Influências ambientais também desempenham um papel no desenvolvimento das deformidades dentofaciais.
- CLASSIFICAÇÃO:
- Deformidades dentofaciais Classe I;
- Deformidades dentofaciais Classe II;
- Deformidades dentofaciais Classe III;
- Deformidades do terço médio da face;
- Deformidades dentofaciais assimétricas.
- AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM DEFORMIDADES DENTOFACIAIS:
Além das necessidades ortodônticas e cirúrgicas, estes pacientes frequentemente têm muitos outros problemas que requerem considerações periodontais, endodônticas, restauradoras complexas e protéticas. Muitas áreas da prática odontológica, além da ortodontia e da cirurgia devem ser integradas para solucionar os problemas complexos dos pacientes com deformidades dentárias. Essa abordagem integrada aplicada durante a avaliação, fase pré-cirúrgica e póscirúrgica do tratamento fornece os melhores resultados possíveis para esses pacientes.
Na consulta inicial, deve-se fazer uma entrevista cuidadosa, analisar a queixa principal do paciente, A fase mais importante no tratamento do paciente centraliza-se na avaliação dos problemas existentes e na definição dos objetivos do tratamento. Na consulta inicial deve ser conduzida uma entrevista cuidadosa com o paciente para discutir sua percepção dos problemas e objetivos de qualquer tratamento possível. O estado de saúde corrente do paciente e quaisquer problemas médicos ou psicológicos que possam afetar o tratamento também são discutidos neste momento.
O ortodontista envolvido e o cirurgião bucomaxilofacial devem conduzir um exame cuidadoso da estrutura facial considerando a estética frontal e do perfil. A avaliação da estética facial na vista frontal deve buscar a presença de assimetrias e o equilíbrio facial total. A avaliação deve incluir a observação da posição da testa, dos olhos, das margens infraorbitárias, das proeminências zigomáticas; configuração do nariz, incluindo a largura da base alar; áreas paranasais; morfologia do lábio; relação dos lábios com os incisivos e as relações totais das proporções das dimensões transversais e verticais da face.
O exame odontológico completo deve incluir determinação da forma do arco dentário, simetria, alinhamento dentário e anomalias oclusais nas dimensões transversal, anteroposterior e vertical. Os músculos da mastigação e a função da ATM também devem ser avaliados. O exame periodontal detalhado, incluindo sondagem, deve avaliar a higiene do paciente e o estado de saúde periodontal atual. Nesse momento também devem ser obtidas moldagens e registro da mordida para a confecção e avaliação de modelos de estudo.
Radiografias panorâmicas e cefalométricas laterais são rotineiramente usadas na avaliação do paciente e são uma parte importante da análise inicial. Porém é importante salientar que a cefalometria não manda no tratamento, ela apenas auxilia.
A tecnologia digital computadorizada ajuda a integrar os dados cefalométricos com a imagem digital da face para melhorar a avaliação das relações entre o esqueleto facial e o tecido mole sobreposto. Depois da avaliação clínica cuidadosa e da análise dos registros diagnósticos, deve-se elaborar uma lista de problemas e um plano de tratamento que combine as opiniões de todos os profissionais participantes do tratamento do paciente, incluindo o ortodontista, o cirurgião bucomaxilofacial, o periodontista e o especialista em dentística.
- SEQUÊNCIA DO TRATAMENTO:
- Ortodontia pré-cirúrgica
- Planejamento cirúrgico
- Cirurgia
- Ortodontia pós-cirúrgica.
Fase de tratamento pré-cirúrgica:
Primeiramente, deve-se controlar a higienização do paciente: controlar a inflamação gengival (realizar terapia gengival), fazer instrução de higiene oral. Sempre que possível, adiar o tratamento até um adequado controle da saúde bucal. Os dentes devem ser avaliados endodonticamente e periodontalmente quanto à possibilidade de serem restaurados e qualquer dente não restaurável deve ser extraído antes da intervenção cirúrgica. Todas as lesões cariosas devem ser restauradas precocemente na fase de tratamento pré-cirúrgica. Os pacientes no qual apenas o tratamento ortodôntico não for satisfatório, devem ser considerados para tratamento cirúrgico em conjunto com tratamento ortodôntico.
OBS: Como guia geral, a cirurgia ortognática deve ser adiada até que o crescimento esteja completo nos pacientes com crescimento excessivo, embora a cirurgia possa ser considerada mais precocemente em pacientes com deficiência de crescimento.
- A angulação indesejada dos dentes anteriores ocorre como uma resposta compensatória à deformidade dentofacial em desenvolvimento. As compensações dentárias para a deformidade esquelética são corrigidas antes da cirurgia pelo reposicionamento ortodôntico apropriado dos dentes sobre suas bases esqueléticas, sem considerações para com a relação de mordida com o arco antagonista.
- Esta movimentação ortodôntica pré-cirúrgica acentua a deformidade do paciente, mas é necessária, caso as relações oclusais normais devam ser atingidas quando os componentes esqueléticos forem apropriadamente posicionados na cirurgia. A descompensação objetiva melhorar a angulação dos dentes sobre o osso basal, após a qual os problemas esqueléticos são corrigidos.
Os passos essenciais na preparação ortodôntica são alinhar os arcos individualmente, atingir compatibilidade dos arcos ou dos segmentos dos arcos e estabelecer posições anteroposteriores e verticais apropriadas dos incisivos. A magnitude da ortodontia pré-cirúrgica pode variar, desde a colocação de aparelho com mínimo movimento dentário, até aproximadamente 12 a 18 meses de uso do aparelho nos casos com má posição e apinhamento severos dos incisivos.
- Planejamento cirúrgico:
Quando uma técnica de planejamento cirúrgico tradicional é utilizada, são feitos modelos pré-cirúrgicos, registro de mordida em relação cêntrica e registro com arco facial para montagem dos modelos em articulador. A cirurgia de modelos em um conjunto duplicado de modelos pré-cirúrgicos determina os movimentos cirúrgicos exatos que são necessários para atingir a oclusão pós-operatória desejada.
O objetivo do tratamento cirúrgico (OTC), também conhecido como traçado de previsão cefalométrica, é uma projeção visual bidimensional das mudanças em ossos, dentes e tecidos moles como resultado da correção ortodôntica e cirúrgica ortognática da deformidade dentofacial e oclusal. A intenção do OTC é tripla: (1) estabelecer metas ortodônticas pré-cirúrgicas; (2) desenvolver um objetivo cirúrgico exato que alcançará o melhor resultado funcional e estético; e (3) criar um perfil facial objetivo que pode ser usado como auxílio visual na consulta com o paciente e os membros da família. Cria-se um traçado de previsão dos movimentos dentais ortodônticos pré-cirúrgicos antecipados colocando-se uma folha de acetato sobre o traçado cefalométrico original e retraçando os dentes na posição na qual serão colocados com a ortodontia pré-cirúrgica, baseado nas metas e nas mecânicas disponíveis
– Análise facial: Procedimento padronizado no qual são obtidos dados objetivos que irão auxiliar no diagnóstico e no plano de tratamento ortodôntico-cirúrgico. Quando fazer a análise facial?
- Antes e iniciar o tratamento ortodôntico;
- Ao término da ortodontia pré-cirúrgica;
Deve-se identificar o tipo facial e o perfil. A análise facial é um exame dinâmico. Deve-se considerar os pacientes individualmente. O gênero, a idade e a raça são fatores importantes.
OBS: a análise facial é mais importante que a cefalometria.
A mudança na aparência facial pode ser demonstrada com o uso de tecnologia computadorizada pela sobreposição de imagens digitais do perfil do paciente sobre referências ósseas obtidas da radiografia cefalométrica. As estruturas ósseas são então manipuladas para duplicar os movimentos ósseos desejados no momento da cirurgia.
O computador pode então produzir uma imagem digital que representa o resultado da estética facial produzida pela alteração esquelética associada. A vantagem de usar esse tipo de tecnologia é a habilidade de predizer mais acuradamente as mudanças faciais que irão resultar de uma correção cirúrgica em particular. A goteira também pode ser desenhada usando tecnologia computadorizada tridimensional com a construção da goteira completada usando prototipagem rápida com CAD-CAM.
Após a finalização da cirurgia de modelos virtual ou convencional e das predições das imagens faciais, o ortodontista e o clínico geral são frequentemente consultados para assegurar que o resultado oclusal predito é aceitável para todos os profissionais envolvidos no tratamento do paciente. Quaisquer mudanças ortodônticas ou restauradoras necessárias para melhorar o posicionamento pós-cirúrgico deve ser planejado nesse momento.
FASE DE TRATAMENTO CIRÚRGICA:
Excesso Mandibular:
O excesso mandibular geralmente resulta em uma oclusão anormal com relações das cúspides do molar de Classe III e uma sobressaliência negativa na área anterior. Características faciais associadas ao excesso mandibular incluem uma proeminência do terço inferior da face nas dimensões anteroposterior e vertical, particularmente na área do lábio inferior e do mento. Em casos severos à dificuldade de selamento labial.
- Osteotomia no ramo mandibular: nessa técnica, a face
Lateral do ramo é exposta através de uma incisão submandibular, o ramo é seccionado De forma vertical e todo o corpo e a seção anterior do ramo da mandíbula são movidos posteriormente, o que posiciona os dentes na posição adequada. O segmento Proximal do ramo (a porção mais próxima ao côndilo- nesse caso, a que está presa) sobrepõe o segmento anterior e a mandíbula é estabilizada durante a fase de cicatrização amarrando-se os segmentos ósseos, combinados com imobilização usando BMM (boqueio maxilomandibular – o aparelho utilizado para imobilizar a mandíbula e maxila).
Essa técnica deu inicio da década de 50. Uma técnica similar é realizada com a incisão intra-bucal e uma cerra oscilatória angulada. As necessidades da técnica intrabucal incluem a eliminação da necessidade de incisão na pele e risco reduzido de dano ao nervo trigêmeo ou nervo facial.
OSBRM: é a técnica mais utilizada. O ramo da mandíbula é dividido pela criação de uma Osteotomia horizontal na face medial e osteotomia vertical na face lateral da mandíbula. Essas são conectadas pela osteotomia anterior do ramo. A cortical lateral da mandíbula É então separada da face medial e a mandíbula pode ser avançada ou recuada para correção da deficiência ou do excesso.
Deficiência mandibular:
Sua característica mais óbvia é a posição retruída do mento visualizada em uma vista de perfil. Outras características como dobra labiomental excessiva com aparência de projeção do lábio inferior e forma deficiente da região da garganta. Intrabucalmente, está associada à relação de molar e canino de Classe II, e sobressaliência aumentada na região anterior. Atualmente, a OSBRM é a mais utilizada para avanço mandibular. Esse procedimento é prontamente realizado por uma incisão intrabucal. A significativa sobreposição óssea produzida por esta técnica permite a cicatrização adequada do osso e melhor estabilidade pós-operatória. A osteotomia é frequentemente estabilizada com placas ou parafusos de fixação rígida, eliminando a necessidade de BMM.
Se a posição anteroposterior do mento estiver adequada mas existir uma maloclusão Classe II, uma osteotomia subapical total pode ser realizada. Combinada com enxertos ósseos, pode aumentar a altura facial inferior. Quando existe uma relação oclusal adequada ou quando o posicionamento anterior da mandíbula não for suficiente para produzir projeção adequada
do mento à pode realizar mentoplastia (osteotomia com avanço da borda inferior-osteotomia horizontal basilar do mento).
Essa técnica geralmente é feita intrabucalmente. Materiais aloplásticos podem Ocasionalmente ser usados para aumentar a projeção do mento.
Excesso maxilar:
O seu crescimento excessivo pode ocorrer nas dimensões transversal, vertical e anteroposterior. As osteotomias maxilares totais são atualmente os procedimentos mais comuns realizados para correção das anormalidades transversal vertical e anteroposterior da maxila. O excesso vertical da maxila pode resultar em características faciais associadas à alongamento do terço inferior da face, nariz estreito, excessiva exposição gengival e de incisivos e incompetência labial. Podem também exibir maloclusões dentárias classes I, II ou III.
Uma deficiência transversal da maxila com mordida cruzada posterior, palato estreito e forma de arco atrésica é frequente vista nessa deformidade. O excesso também é associado a mordida aberta anterior à isso resulta de excessivo crescimento para baixo da maxila, causando um giro para baixo da mandíbula com resultado de contato prematuro dos dentes posteriores.
Le For I (mais utilizada):
- Permite a movimentação da maxila nos 3 planos;
- Incisão e descolamento;
- Osteotomia do septo nasal com cinzel;
- Separação do processo pterigoide com cinzel curvo;
- “Down-fracture” e mobilização da maxila;
- Bloqueio maxilo-mandibular com a goteira intermediária;
- Eliminação das interferências ósseas;
- Reposicionamento e fixação da maxila com placas e parafusos.
OBS: além dos procedimentos em que a maxila pode ser movimentada em um segmento único, o osso pode ser seccionado em segmentos dentoalveolares para permitir o reposicionamento nas direções anteroposterior, superior ou inferior ou para permitir a expansão em direção transversal.
Deficiência maxilar e da face média:
Pacientes com deficiência maxilar comumente apresentam ter lábio superior retruído, deficiência dos seios paranasais e da área do rebordo infraorbitário, exposição inadequada dos dentes durante o sorriso e uma proeminência do mento em relação ao terço médio da face. Além das características faciais anormal, frequentemente é vista uma maloclusão Classe III. Com sobressaliência anterior negativa. A principal técnica para correção da deficiência maxilar é a osteotomia Le Fort I. Essa técnica pode ser usada para avanço da maxila para corrigir maloclusão de Classe III e anomalias faciais associadas.
Dependendo da magnitude do avanço, pode ser necessário enxerto ósseo. No caso de deficiência maxilar vertical, o alongamento do terço médio da face pode ser conseguido pelo enxerto de osso na maxila deslocando-a para uma posição mais inferior pela técnica de osteotomia Le fort I. Essa técnica melhora a proporção total e normaliza a posição dos incisivos durante o sorriso.
OBS: em pacientes com deformidades severas da face média com deficiência do rebordo infraorbital e da eminência zigomática, é necessária osteotomia do tipo Le Fort II e II, ou III modificada. Esses procedimentos avançam a maxila e os ossos zigomáticos e em alguns casos, a porção anterior dos ossos nasais.
Deformidades combinadas e assimetrias:
Frequentemente, a deformidade facial envolve a combinação de anomalias na maxila e na mandíbula. Nesses casos, o tratamento pode necessitar de uma combinação de osteotomia maxilares e mandibulares para atingir o melhor resultado estético, oclusal e funcional possível. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de enxertos ósseos removidos da crista ilíaca.
OBS: No momento da cirurgia, um pequeno disco de acrílico oclusal é usado para ajudar a posicionar e estabilizar a oclusão. Quando a BMM é liberada, se a goteira estiver em posição, ela é amarrada na maxila e na mandíbula. Elásticos leves são então colocados nos fios cirúrgicos e a combinação de goteira e elásticos serve para guiar a mandíbula para a nova oclusão pós-cirurgica. Quando é atingida uma oclusão ideal no momento da cirurgia, o uso da goteira pode ser eliminado.
Cuidados perioperatórios no paciente de cirurgia ortognática:
– Antes da cirurgia, a história médica é coletada e o exame físico completo, testes laboratoriais pré-operatórios, exames radiográficos e a consulta com o anestesiologista são realizados. A cirurgia é realizada no centro-cirúrgico sobre anestesia geral. Após a cirurgia, o paciente fica na sala de recuperação até que ele esteja alerta, orientado, confortável e exibindo sinais vitais estáveis. Nesse período, em que está no quarto, as enfermeiras estão cuidando do paciente. O paciente recebe alta quando está se sentindo confortável, urinando sem ajuda, ingerindo alimentos sólidos e líquidos sem dificuldade e deambulando bem.
A estada no hospital varia de 1-4 dias. Tão cedo quanto possível, as radiografias pós-operatórias são obtidas para assegurar que as mudanças ósseas preditas tenham ocorrido e que os dispositivos de estabilização estejam na posição apropriada.
FASE DE TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICA:
Finalização da ortodontia:
É realizada após o período de cicatrização e fisioterapia com elástico (4 a 8 semanas após a cirurgia). A contenção após a ortodontia cirúrgica não é diferente daquela para outros pacientes adultos e o tratamento periodontal e protético definitivos podem ser iniciados imediatamente depois que as relações oclusais tenham sido estabelecidas à ajustes finais, intercuspidação, contenção;
OBS: o paciente deve ser visto para uma avaliação dentária e periodontal aproximadamente 10 a 14 semanas após a cirurgia. O estado mucogengival é reavaliado, a placa é removida e as áreas de inflamação ou de bolsa raspadas levemente.