Qual foi o dentista que antes de fazer um procedimento em paciente odontopediatra não ficou apreensivo para o controle da dor, medo e ansiedade durante o atendimento? O objetivo da odontopediatria é fazer com que as crianças tenham atitudes positivas e colaborem com o tratamento. Então, cabe ao cirurgião-dentista conduzir o tratamento usando técnicas de manejo e eleger o momento ideal para iniciar a anestesia, quando necessária.
Durante o atendimento o dentista deve ter cuidado ao falar palavras como: agulha, dor, sangue, agulhada, furar, dentre outras que provoquem medo na criança ou mostrar materiais e instrumentais usados no consultório, para evitar comportamentos indesejados durante o atendimento.
Técnicas de distração para a anestesia em crianças:
No momento da anestesia deve ser usada técnicas de distração, como histórias, músicas, monólogos para que o foco e a atenção sejam desviados. A criança não deve ver a agulha. Para isso, podem ser usados alguns artifícios:
- Rolinho de algodão para cobrir a agulha e tirá-lo próxima da boca
- Posição da cabeça da criança para cima, evitando a visão dos materiais
- Tranquilizar a criança antes do procedimento
- Evitar movimentos bruscos de cabeça, braços ou corpo
- Estabilização da cabeça e controle das mãos pela auxiliar, quando necessário
- Não mentir para as crianças
- Falar qual procedimento será feito, de forma clara e compreensível
- Avisar qual a sensação do efeito da anestesia
- Usar linguagem adequada para cada idade
Materiais utilizados
Os materiais usados para a anestesia devem estar organizados previamente ao atendimento e cobertas por um campo estéril para evitar com que o paciente veja agulha ou outros instrumentais que cause medo e ansiedade.
A bancada deve conter:
- Seringa carpule com autoaspiração
- Solução de clorexidina a 0,12%
- Tubetes anestésicos
- Rolinho de algodão esterilizado
- Anestésico tópico de sabor agradável, evitando o sabor de menta devido seu ardor
- Abridor de boca com amarria de fio dental para evitar deglutição
- Agulha curta e extra curta
- Gaze estéril
Anestésicos locais
Os anestésicos são fármacos utilizados para bloquear temporariamente a condução dos impulsos nervosos, levando à perda ou diminuição da sensibilidade dolorosa. O estímulo doloroso é transmitido pelas fibras nervosas desde sua origem até o cérebro, na forma de potenciais de ação e propagados por despolarizações transitórias das células nervosas, devido às entradas de íons sódio através dos canais de sódio.
Os anestésicos são bases fracas pouco solúveis em água e instáveis, por isso é adicionado à esta base um ácido forte (clorídrico) dando origem ao sal: Cloridrato. Este sal confere maior solubilidade aos tecidos e torna a solução estável. O cloridrato tem pH ácido variando de 3,3 a 5,5, dependendo da presença da substância vasoconstrictora.
Estrutura química
O anestésico é composto por:
- Porção hidrofílica (amina): que permite a entrada da solução na área tecidual
- Porção lipofílica (aromático): permite difusão do anestésico pela bainha mielínica durante condução
- Cadeia intermediária – éster ou amida que une as porções hidro e lipofílica, e permite a classificação anestésica.
Tipos de anestésicos:
Ésteres: Os anestésicos do grupo dos ésteres apresentam a desvantagem de formar soluções menos estáveis. Os representantes mais conhecidos deste grupo são os compostos derivados do ácido paraminobenzóico (PABA), conhecidos como: procaína e tetracaína. Em Odontologia, a Benzocaína é o éster mais utilizado como anestesia tópica.
Amidas: Os anestésicos do grupo amida apresentam maior estabilidade a esterilização e reações de hipersensibilidade menos frequentes do que do tipo éster. São representados por: lidocaína, prilocaína e mepivacaína, sendo estes três os mais utilizados na Odontopediatria.
Outra substância que compõe a solução anestésica é o vasoconstrictor. Os vasoconstritores são adicionados aos anestésicos locais para contrair os vasos sanguíneos no local de injeção. Isso diminui a absorção de anestésico local para dentro do sistema circulatório, diminuindo o risco de intoxicação e aumentando o tempo de ação do anestésico no local. Outra vantagem é a hemostasia local que favorece aos procedimentos cirúrgicos.
Tipos de vasoconstrictores:
- Epinefrina
- Norepinefrina
- Levonordefrina
- Felinefrina
- Felipressina
O uso de anestésicos sem vasoconstritores só é indicado em pacientes com cardiopatias graves como: angina instável; enfarto recente do miocárdio ou cirurgia para colocação de marcapasso; insuficiência cardíaca congestiva não controlada; arritmias não controladas e hipertensão severa.
Cálculo da dose provavelmente tóxica
A utilização dos anestésicos locais em odontologia é bastante segura e com baixo índice de morbidade e mortalidade, por outro lado, na criança, efeitos tóxicos podem ocorrer já que a mesma apresenta maior sensibilidade. Casos de óbito ligados ao uso de anestésicos em odontopediatria foram relatados devido às altas doses utilizadas dos sais anestésicos.
Os benefícios e os efeitos colaterais dos anestésicos locais não dependem exclusivamente do efeito farmacológico em si, também dependem:
- Quantidade administrada
- Via de administração
- Frequência de uso
- Fatores psicológicos e ambientais
- Idade
- Sexo
- Interação medicamentosa
- Estado de saúde em que se encontra a criança.
Como a forma de apresentação dos anestésicos locais no mercado é única, tanto para crianças quanto para adultos, torna-se importante estabelecer uma referência do número de tubetes que podem ser administrados em Odontopediatria. O cálculo da dose máxima dos anestésicos locais atualmente disponíveis no Brasil estão evidenciadas por kg de peso corpóreo e seu máximo absoluto.
Cálculo da dose máxima de lidocaína 2% para um paciente de 10kg:
Lidocaina a 2% (Significa dizer: 2g de lidocaína em 100 ML):
Transformando de g para mg → 2000 mg em 100 ml =
Simplificando → 20 mg/ml
Se um tubete padrão tem 1,8 ml, quanto de sal anestésico possui no tubete? Por regra de 3:
4,4 mg/kg (Quadro 2). Se o paciente tem 10 kg, pode-se administrar 44 mg, Para saber quantos tubetes: 44/36 = 1,2 tubetes.
Administrar número inteiro por segurança: 1 tubete (por segurança).
Técnicas anestésicas mais utilizadas na clínica odontopediatrica
Anestesia tópica:
Os anestésicos tópicos estão disponíveis nas formas de gel, líquido e na forma de spray. Entretanto, a forma mais utilizada pelos profissionais é o gel, aplicado com um rolinho de algodão ou cotonete diretamente sobre o tecido mucoso. Normalmente, são utilizadas lidocaína (10%) ou benzocaína (20%) em forma de gel tópico, com sabor preferencialmente para a anestesia local em crianças.
A mucosa deve ser seca com gaze e uma pequena quantidade de anestésico produzirá o efeito em aproximadamente 1 a 2 minutos. Este procedimento é essencial antes da injeção da solução anestésica com a agulha.
Anestesia infiltrativa ou supraperióstea:
Técnica indicada para dentes superiores, onde o trabeculado ósseo poroso facilita a penetração e ação da solução anestésica infiltrada. Para crianças está contraindicada utilizá-la sem antes realizar-se a anestesia tópica evitando dor no ato da punção com a agulha.
Para os dentes decíduos, a solução deve ser depositada na região apical do dente à ser anestesiado, introduzindo poucos milímetros da agulha curta ou extra curta (3 a 4 mm) na direção do ápice do dente, onde a solução anestésica será depositada lentamente, bem próxima ao periósteo, mas sem tocá-lo. Deve-se tracionar o lábio levando a mucosa de encontro à agulha, ao contrário de forçá-la contra a mucosa do sulco.
Após a inserção no local, a solução anestésica deverá ser infiltrada na região lentamente, evitando-se a dilatação rápida dos tecidos o que causaria dor no local.
Esta técnica é indicada para procedimentos restauradores, terapias pulpares e mesmo cirurgias menores, como exodontias de dentes decíduos superiores e, previamente às anestesias transpapilares para colocação do grampo no isolamento absoluto.
Anestesia transpapilar ou interpapilar:
Essa técnica anestésica não deve ser realizada sem anestesia infiltrativa ou supraperióstea previamente, sob o risco do paciente sentir dor e haver descontrole do comportamento durante o atendimento.
É uma técnica complementar da anestesia local infiltrativa ou troncular, podendo ser utilizada em dentes anteriores ou posteriores, idealmente com agulha extra curta.
Indicações:
- Procedimentos restauradores menos invasivos
- Colocação de grampos no isolamento
- Exodontias de dentes decíduos com grau de rizólise avançado
A técnica consiste em realizar a inserção da agulha na papila vestibular nas regiões mesial e distal, mantendo a agulha em 90º com a papila, onde deve ser feita a penetração da agulha em direção à região da papila palatina ou lingual, ao mesmo tempo em que é injetada lentamente a solução anestésica.
Com algumas gotas da solução anestésica na mucosa ocorrerá a isquemia no local. Quando constatada a isquemia da papila palatina, complementa-se a anestesia neste local, para que a mucosa palatina/lingual fique efetivamente anestesiada.
Alveolar inferior:
A anestesia regional ptérigomandibular é utilizada para tratamentos em molares decíduos, molares permanentes e pré-molares mandibulares.
Indicações:
- Dentes decíduos em situações envolvendo tratamento de lesões de cárie profundas
- Terapias pulpares invasivas (pulpotomia e pulpectomia)
- Cirurgias menores ou maiores
Para essa anestesia, a técnica direta é a escolhida: a agulha é introduzida numa única direção até as proximidades do nervo dentário inferior na região da língula da mandíbula, devendo ser determinada a área da punção abaixo do plano oclusal dos molares, quando a criança ainda não tem o molar permanente na boca.
A seringa deve ficar posicionada entre o canino e o primeiro molar decíduo do lado oposto e ligeiramente inclinado para baixo, já que nessa criança a língula da mandíbula se situa no plano oclusal ou ligeiramente abaixo dele.
Para as crianças maiores (dentição mista), a técnica é similar à técnica no adulto. A agulha é então introduzida cerca de 2 a 2,5cm para a anestesia do nervo dentário, nesta situação é depositado aproximadamente dois terços do tubete de anestésico, a seguir a agulha deve ser retirada cerca de 1 cm e o restante do anestésico é depositado com o objetivo de se anestesiar o nervo lingual. A técnica consiste de anestesia no tronco do nervo alveolar inferior.
Deve-se avisar ao paciente e aos responsáveis para ter cuidado e evitar mastigar a região do lábio e áreas anestesiadas. O nervo bucal, geralmente, é anestesiado por complementação realizada na porção da mucosa por distal do segundo molar decíduo ou mesial do primeiro molar permanente, na região da junção muco gengival.
Intraligamentar:
Este tipo de anestesia é indicada como técnica complementar. Coloca-se uma pequena quantidade de anestésico introduzindo-se a agulha diretamente no sulco gengival da face mesial, avançando-se para a região radicular até ser encontrada uma resistência.
O efeito é sentido quase que instantaneamente, quando aproximadamente 0,2 ml de solução é depositada no ligamento periodontal, sendo necessária uma pressão considerável. É uma técnica fácil e simples de ser executada, além da rapidez e segurança como vantagens adicionais.
Intrapulpar:
Técnica pouco utilizada em função do seu efeito doloroso, porém rápido. É obtida anestesia profunda pulpar e pode ser utilizada durante procedimento de pulpectomia, quando a polpa encontra-se inflamada dificultando a remoção da mesma. Pequena quantidade de anestésico infiltrada no tecido pulpar confere anestesia imediata.
Acidentes e complicações
As complicações ou acidentes abaixo podem ocorrer durante e após a anestesia local, como:
- Trismo após injeção em fibra muscular
- Escaras devido prurido intenso causado por hipersensibilidade a anestesia
- Injeção intravascular
- Úlcera traumática: causada por mordedura do lábio ou mucosa.
- Dor: sensibilidade pós operatória causada pelo ato da injeção local.
- Injeção intravascular: acidente que pode ser evitado com seringa de autoaspiração.
- Infecção: Pode acontecer por contaminação durante a injeção no local
- Fratura da agulha: Pode acontecer devido à movimentação brusca e inesperada da criança na cadeira
- Reações alérgicas: Reação de hipersensibilidade podendo ser imediata ou tardia.
O livro Odontopedriatra é o segundo volume da coleção Manuais para Concursos e Residências em Odontologia. Trata-se do melhor e mais completo conjunto de obras voltado para a aprovação de dentistas nos concursos públicos e processos seletivos de Residência do Brasil.
TEMAS ABORDADOS:
1. Manejo da Criança no Consultório Odontológico
2. Características Normais da Oclusão na Dentadura Decídua
3. Cárie Dentária na Infância
4. Técnicas Radiográficas em Odontopediatria
5. Exame e Planejamento
6. Tratamento Minimamente Invasivo
7. Técnicas Anestésicas em Odontopediatria
8. Restauração em dentes decíduos
9. Alterações Periodontais na Infância
10. Hábitos de Sucção não nutritiva
11. Terapia Pulpar Conservadora em dentes decíduos
12. Terapia Pulpar Radical em dentes decíduos
13. Traumatismos aos dentes decíduos e às estruturas de suporte
14. Indicações Cirúrgicas na Clínica Odontopediátrica
15. Maus Tratos Infantis
A coleção Manuais da Odontologia é o melhor e mais completo conjunto de obras voltado para a capacitação e aprovação de Dentistas em concursos públicos e programas de residências do Brasil.
Elaborada a partir de uma metodologia que julgamos ser a mais apropriada ao estudo direcionado para as provas em Odontologia.
1. Teoria esquematizada de todos os assuntos
2. Questões comentadas alternativa por alternativa (incluindo as falsas)
3. Quadros, tabelas e esquemas didáticos.
Para que você possa ter o segundo volume da nossa Coleção Manuais da Odontologia Vol.2 – Odontopediatria para Concursos e Residências, vamos te presentear com um cupom de desconto imperdível: MANUAL2ODONTO
QUERO ADQUIRIR MEU MANUAL!
