Acidente Vascular Encefálico – AVE

Vamos falar sobre a principal causa de hospitalização por emergências neurológicas e é muito importante sabermos identificar e implementar os cuidados necessários para esse paciente. Neste artigo você verá:

Conceito de Acidente Vascular Encefálico
Diferença entre AVE Isquêmico e Hemorrágico
Sinais e Sintomas do AVE
E os fatores de risco, quais são?
Diagnóstico e Tratamento
Questão Comentada
Caso Clínico

Conceito de Acidente Vascular Encefálico

O acidente vascular encefálico (AVE) é caracterizado por um distúrbio neurológico focal, ou às vezes global, com duração superior a 24 horas, e desenvolvimento rápido dos sintomas, sendo repentino e não convulsivo, determinado por lesão cerebral secundária ao mecanismo vascular.

Para entender o AVE, precisamos primeiro entender a anatomia encefálica, e assim, compreender de que forma a lesão cerebral acontece e as suas repercussões. A divisão anatômica do encéfalo acontece da seguinte forma:

Sistema Nervoso Central	Encéfalo	Cérebro
		Cerebelo
		Tronco Encefálico	Mesencéfalo
			Ponte
			Bulbo
	Medula

Dessa forma o sistema nervoso central também terá a sua vascularização específica, dividindo-se em dois sistemas principais:

1.Artérias Vertebrais		2.Carótida Interna
Artéria Basilar
Cerebral Posterior		Cerebral Anterior	Cerebral Média
Face Inferior	Polo Occipital	Fissura Longitudinal	Sulco Lateral	Polo Temporal

Esses dois sistemas formam o Polígono de Willis, e irão ser responsáveis por alimentar as seguintes áreas cerebrais e suas principais funções:

Artérias Cerebrais Anterior e Média	Lobo Frontal	Área motora
		Fala
		Pensamentos e emoções
	Lobo Temporal	Audição
	Sulco e Lobo Parietais	Tato Interpretação
Artéria Cerebral Posterior	Lobo Occipital	Visão
	Cerebelo	Equilíbrio Motor
	Cerebelo	Mecanismo da Fala
	Tronco Encefálico	Centro Respiratório

Os défices apresentados após o acidente incluem deficiência nas funções motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem, dependendo da localização da artéria acometida, da extensão da lesão e da disponibilidade de fluxo colateral. Os sintomas neurológicos podem refletir a localização e o tamanho do AVE, porém não os diferem claramente quanto a sua etiologia.

Diante da gravidade do AVC e sua incidência em território nacional em 2012 o Ministério da Saúde através da portaria nº 664 de 12 de abril de 2012 cria a Linha de Cuidados em AVC na Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Esta portaria aprova Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

Diferença entre AVE Isquêmico e AVE Hemorrágico

A etiologia do AVE pode ser diferenciada entre AVE Isquêmico e Hemorrágico, aqui vamos falar sobre cada um deles.

O AVE Isquêmico é caracterizado por um déficit neurológico focal causado por uma obstrução da irrigação sanguínea em determinada área encefálica, essa obstrução pode ser causada, na maioria das vezes por:

Coágulos;
Ateroscleroses;
Infarto Lacunar – deterioração de pequenas artérias;
Estenose vascular – causada por vasculite ou infecções.

O AVE hemorrágico caracteriza-se pelo rompimento de um vaso sanguíneo e extravasamento de sangue no parênquima cerebral, o extravasamento sanguíneo pode ser divido em:

Hemorragia Intracerebral
Hemorragia Subaracnóidea

O hemorrágico, é o tipo mais letal de AVE, sendo o mais perigoso e difícil de tratar, e também, o que mais promovem sequelas aos pacientes acometidos.

As principais etiologias ou doenças de base que ocasionam AVE hemorrágico são:

Hipertensão Arterial Sistêmica
Angiopatias
Malformações Arteriovenosas (MAV)

Sinais e Sintomas do AVE

Os principais sinais e sintomas dependem do território vascular envolvido, localização e tamanho da lesão envolvida, no entanto, na maioria das vezes acontecem:

Cefaleia de início súbito, sobretudo se acompanhada de vômitos;
Fraqueza ou dormência na face, nos braços ou nas pernas, geralmente afetando um dos lados do corpo;
Hemiparesia, parestesia ou hemiplegia;
Disartria ou Dislalia;
Desvio de comissura labial;
Alterações da visão
Rigidez nucal.

Os ataques isquêmicos podem manifestar-se também com alterações na memória e na capacidade de planejar as atividades diárias, às vezes podem passar despercebidos no início e intensificar-se ou evoluir para o AVE hemorrágico, por isso é necessário estar alerta aos sinais e sintomas.

No AVE hemorrágico existem sintomas mais característicos como náuseas, vômitos, confusão mental e perda de consciência.

E OS FATORES DE RISCO, QUAIS SÃO?

Existe uma diferença entre os fatores de risco e os fatores etiológicos, normalmente encontramos que os dois estão intrínsecos, porém é importante reconhecermos que os fatores de risco são aqueles que podem ser gerenciados pelo paciente através da mudança de hábitos, como etilismo, tabagismo, sedentarismo. Já os fatores etiológicos são aqueles que envolvem doenças de base ou doenças crônicas, que quando não tratadas ou estão em exacerbação dos seus sinais e sintomas, podem ocasionar o AVE, sendo assim temos como fatores etiológicos a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), a Diabetes Mellitus e a Obesidade.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico é feito através de:

Avaliação física e neurológica;
Eletroencefalograma;
Exames laboratoriais – Hemograma, Glicose e outros;
Tomografia computadorizada de crânio;
Angiografia por TC de crânio.

O tratamento vai ser de acordo ao tipo de AVE que acometeu o paciente, sendo assim para o AVE Isquêmico o tratamento mais eficaz é a trombólise medicamentosa, através tratamentos com rtPA, medicações como o Actilyse e o uso de estreptoquinase. Todos esses tratamentos tem a finalidade dissolução trombótica.

Alguns cuidados são importantes para o paciente que está em tratamento do AVE Isquêmico, como por exemplo, monitorar os sinais vitais, principalmente a pressão arterial, administrar o tratamento trombolítico se a pressão arterial sistólica estiver menor do que 160mmHg. Alguns adjuvantes também podem auxiliar o tratamento, como antiplaquetários, anticoagulantes em via venosa e outras medicações que influenciam a fluidificação sanguínea.

Para o AVE Hemorrágico o tratamento é voltado para controle dos principais problemas relacionados ao extravasamento sanguíneo, sendo assim envolverá procedimentos cirúrgicos para clampeamento do vaso danificado ou remoção de coágulos do sangue extravasado no parênquima cerebral, outro problema é o aumento da Pressão Intracraniana (PIC), com o derramamento sanguíneo, ela irá aumentar e pode evoluir para uma herniação cerebral, o controle dessa complicação é feita com medicações diuréticas, como o diurético osmótico Manitol e a inserção do sistema de Derivação Ventricular Externa, usado para o controle da drenagem liquórica em casos de hipertensão intracraniana.

Questão Comentada: – SESAB

(Fundação CEFET/BA – Residência em Área Profissional da Saúde – 2018):

Visto como uma emergência clínica, o Acidente Vascular Cerebral

(AVC), deve ser o mais rapidamente identificado por meio do

reconhecimento da sua sintomatologia, para que as comorbidades

atreladas ao evento vascular sejam minimizadas através de terapêuticas

prontamente realizadas. Considerando os déficits motores decorrentes do

AVC, analise as opções a seguir e identifique com V as verdadeiras e com

F as falsas:

( ) Hipoestesia da face, afasia e perda visual.

( ) Vertigem, heminegligência à esquerda e disartria.

( ) Hemiparesia de predomínio crural, paraparesia e ataxia.

( ) Hemiplegia, Hemiparesia de predomínio braquial e desvio de

comissura labial.

A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é:

V F F V
V F V F
V V F F
F F V V
F V V F

Comentário:

Para esta questão o estudante precisa ter conhecimento sobre a

sintomatologia que identifica o Acidente Vascular Cerebral, ou Acidente Vascular Encefálico em seu aspecto motor, lembrem-se que a prova pode tratar o acometimento por essas duas nomenclaturas.

Essa uma questão de nível médio, cobrada na prova de residência para Unidade de Terapia Intensiva da SESAB.

Alternativa D CORRETA: A perda visual não configura aspecto motor na sintomatologia do AVC, portanto opção Falsa. Vertigem não configura déficit motor característico do AVC, portanto opção falsa. As demais opções são verdadeiras, pois se tratam de sintomas motores causados pelo AVC e que identificam o acometimento para um rápido atendimento de emergência.

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Caso Clínico

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L.G.A., 69 anos, sexo masculino. Refere: “dor de cabeça insuportável, perda da força do lado direito do corpo, dificuldade para falar, tontura e vômito” (sic). Paciente hipertenso, diabético, etilista e ex-tabagista.

Ao exame físico: FC: 120bpm, PA: 170x120mmHg, T: 36,0ºC, pulso rápido e filiforme, pele hipocorada.

Apresenta cefaleia intensa, parestesia, hemianopsia e desvio de comissura labial à esquerda. Evolui com piora dos sintomas, alteração do estado mental, perda da consciência e rigidez nucal.

Qual o possível diagnóstico do paciente levando-se em consideração a análise clínica?

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