Apesar de ser uma doença muito conhecida e muito discutida durante as disciplinas da faculdade. A leishmaniose ainda gera muitas dúvidas em relação ao método de prevenção mais recomendada.
Solucionamos esse problema!!!
Antes disso, segue uma breve revisão do assunto!
Introdução sobre Leishmaniose
A Leishmaniose é uma infecção causada por um protozoário e possui tendência a ser endêmica em regiões onde existam vetores e os mamíferos atuam como hospedeiros e reservatórios desse parasita.
O protozoário apresenta duas formas morfológicas, a amastigota e a promastigota e, completa o seu ciclo biológico em dois hospedeiros. A forma amastigota do parasita ocorre no hospedeiro vertebrado, e a forma promastigota ocorre no hospedeiro invertebrado, que serve como vetor.
Os cães são um importante reservatório da doença e não há cálculos exatos de quantos animais são infectados já que grande parte se mantém assintomática e a doença permanece de forma incubada podendo se manter assim por anos.
A infecção é comum em áreas rurais ou zonas distantes da cidade, porém devemos considerar que o número de casos na área urbana tem sido cada vez mais reportado o que coloca em risco a segurança de muitos cães e dos seres humanos.
A proximidade entre as habitações, a alta densidade populacional e a grande suscetibilidade da população á infecção contribuíram para a rápida expansão da LV no ambiente urbano.
O mosquito flebotomíneos da sub-família Phlebotomus, do gênero Lutzomyia são vetores primários. Os flebotomínes-fêmea alimentam-se no hospedeiro vertebrado e ingere as amastigotas que em seguida se transforma na forma promastigota flagelada no inseto. Estas formas são injetadas na pele do hospedeiro vertebrado durante a alimentação do inseto.
Os promastigotas são fagocitados por macrófagos e se disseminam por todo o corpo. Quando ocorre a ruptura dessas células, os parasitos livres invadem outras células, ou são fagocitados.
Apesar de ser uma doença de notificação compulsória, os dados disponíveis são baseados na detecção passiva de casos. O número de pessoas expostas à infecção ou infectadas sem sintomas é em algumas áreas muito maior do que o número de casos detectados.
O Processo de expansão geográfica e urbanização da LV conduzem à necessidade de se estabelecer medidas mais eficazes de controle, já que na maior parte dos estudos sobre epidemias urbanas tem sido relatado o encontro de cães infectados, e em algumas áreas foi possível observar que a LV canina precedeu o aparecimento da doença humana.
Ciclo de transmissão da Leishmaniose
A leishmaniose é uma enfermidade metaxênica, onde o agente passa por transformações no organismo do vetor, neste caso o flebotomíneo. O ciclo tem início com a inoculação de formas infectantes do parasito (promastigota metacíclico) no hospedeiro durante o repasto sanguíneo.
Existem ainda registros de 9 transmissões acidentais por transfusões sanguíneas e até mesmo transmissão congênita, mas faltam esclarecimentos sobre esta última.
Ao atingirem a circulação sanguínea, as formas promastigotas de leishmania utilizam de mecanismos próprios para sobreviver à lise celular, que será ativada pelo sistema complemento. Devido a este mecanismo protetor, a leishmania sobrevive ao ataque do hospedeiro e ainda consegue invadir macrófagos através da manipulação de receptores celulares.
A invasão de macrófagos é uma estratégia essencial para a sobrevivência da Leishmania. Dentro deles, o parasito está protegido contra a resposta imune do hospedeiro e ao mesmo tempo, está exposto à ação do pH ácido e enzimas hidrolíticas dos fagolisossomas além de outros fatores microbicidas que protegem o agente de um ataque bacteriano e possibilita sua multiplicação.
Uma vez infectado, o hospedeiro torna-se reservatório do agente. O cão é o principal reservatório doméstico. CORTES et al. (2012) observaram em Portugal, que cães com menos de 2 anos tem menor chance de contrair a doença do que animais entre 5 e 8 anos, e para CHICHARRO et al. (2002) a ausência da cura dos cães infectados, atribuem a estes animais um importante papel na cadeia epidemiológica da enfermidade.
DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE
Estão disponíveis para o diagnóstico, testes diretos e indiretos como: cultura, sorologia, citologia e testes moleculares. Sobre o exame de esfregaço direto, podese dizer que é uma técnica simples, mas consome muito tempo e requer experiência do profissional. Este consiste da avaliação de esfregaços confeccionados com sangue, aspirado de linfonodo ou fragmentos de pele corados por Giemsa a 10%, e possui alta especificidade, pois raramente vai se obter resultados falso positivos. No entanto, sua sensibilidade é baixa, proporcionando muito resultado falso negativo.
Segundo CALVOPINA et al. (2004), a sensibilidade de um exame direto de esfregaço sanguíneo é de 45,4%, já de acordo com MONTALVO et al. (2012), os valores da sensibilidade variam de 50 a 70% no velho mundo e 15 a 30% no novo mundo. Assim sendo, MOHAMMADIHA et al. (2012) revelaram que o teste parasitológico ou resposta ao tratamento não devem ser considerados testes Padrão Ouro para leishmaniose.
Exames histopatológicos podem ser conduzidos para buscar formas amastigotas em diferentes tecidos. Mas neste exame se tem a menor sensibilidade de detecção do agente (34,7%).
O uso de sorologia no diagnóstico rotineiro da enfermidade é praticado por sua facilidade de execução e boa sensibilidade. Entre os métodos sorológicos existentes para se fazer o diagnóstico da leishmaniose visceral, podemos citar: Ensaio Imunoenzimático (ELISA), Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), teste de aglutinação direta (DAT) e Western blot.
Em geral, apesar da facilidade dos testes sorológicos, cuidados devem ser tomados com a interpretação dos resultados. Reações cruzadas podem ocorrer com Trypanosoma cruzi e diferentes espécies de leishmanias, (inclusive aquelas responsáveis pela leishmaniose tegumentar). Do mesmo modo, amostras de animais imunocomprometidos, podem não responder fielmente aos testes, e uma RIFI realizada com soro de animal assintomático, pode resultar em um dado falso-negativo
Animais suspeitos que forem reativos para leishmaniose nos testes sorológicos, recomendam-se confirmar parasitologicamente e realizar a caracterização do parasito para fins epidemiológicos.
O diagnóstico molecular com o uso da técnica de Reação em Cadeia Polimerase (PCR) tem demonstrado bons resultados em estudos com cães, flebotomíneos e humanos. MOHAMMADIHA et al. (2012) afirma que no Iran, o DAT e a PCR em tempo real, são dois testes adequados para o diagnóstico de animais assintomáticos infectados com L. i. infantum. Testes moleculares baseado na PCR conhecidamente possuem bons índices de sensibilidade (85,4% em média) e especificidade para o diagnóstico.
Contudo a PCR em tempo real proporciona valores próximos à 98,7% e 83,3% respectivamente para sensibilidade e especificidade, sendo capaz de detectar a enfermidade em 99% dos animais assintomáticos. Além disso, a PCR em tempo real, tem a vantagem de produzir resultados rapidamente, reduzindo as chances de contaminação laboratorial e obtenção de resultados falso-positivos.
Estão entre as amostras clínicas utilizadas para realização da PCR: sangue, soro, fragmentos de pele, medula óssea, líquor, amostra conjuntival e aspirado de linfonodo
Sinais clínicos:
As lesões leishmaniosas ocorrem na pele e em órgãos viscerais. Os cães geralmente desenvolvem leishmaniose visceral. Perda de peso diante de apetite normal aumentado, poliúria, polidipsia, debilidade muscular,
depressão, vômito, diarréia, tosse, epistaxe, espirro, melena são as queixas mais comuns à apresentação. A hiperqueratose é o achado mais importante, onde há excessiva descamação da epiderme com adelgaçamento da mesma, despigmentação e ressecamento dos focinhos e coxins. Os sinais mais comuns associados ao envolvimento visceral são a perda de peso e redução da atividade. Geralmente, a perda de peso mais profundo ocorre secundariamente à insuficiência renal induzida por complexo imune, que é também a principal causa de morte.
A esplenomegalia é nítida em muitos casos. Os sinais mais chamativos são os cutâneos. O pêlo perde o brilho, fica áspero e se desprende por zonas mal delimitadas. As unhas ficam quebradiças e compridas. Pode haver prurido ou não.
Os gânglios regionais ficam hipertrofiados. O envolvimento ocular pode ser evidenciado na forma de conjuntivite e, menos comumente, ceratite, uveíte anterior, e panoftalmite. As principais alterações clinicopatológicas incluem hiperglobulinemia, hipoalbuminemia, proteinúria, atividades aumentadas das enzimas hepáticas, trombocitopenia, azotemia, linfopenia e leucocitose com desvio para a esquerda.
Diferenças na virulência do parasito podem explicar esta diversidade de sinais clínicos. Mas, as intensidades dos sinais não dependem unicamente de fatores relacionados ao parasito. Consequentemente foram relacionados que a idade, a genética e o estado nutricional são fatores determinantes na expressão da enfermidade no organismo animal. DANTAS-TORRES (2006) enfatizou a importância da desnutrição como outro fator de risco para o desenvolvimento da doença.
Os vetores da leishmaniose visceral são insetos, dípteros, psychodideos, que pertencem ao gênero Phlebotomus no Velho Mundo e Lutzomyia no Novo Mundo e são capazes de transmitir o agente infeccioso. De acordo com Killick-Kendrick & Ward, para se incriminar uma espécie de flebotomíneo como vetor de leishmaniose, estes insetos precisam estar de acordo com alguns critérios: demonstrar antropofilia, contato vetor-humano e caracterização de infecções naturais com a mesma espécie de leishmania no humano e no inseto.
As preferências sobre o habitat demonstradas pelos flebotomíneos influenciam o grau de contato que eles exercem sobre os humanos. É muito provável que o aquecimento global torne possível a expansão da doença para áreas que ainda não eram atingidas, ou então que este efeito climático possibilite uma mudança no período dos estágios de desenvolvimento do inseto. Um fator que direciona a estas sugestões são as catástrofes naturais, como os terremotos, que modificam a paisagem e resultam no aparecimento de novos focos da enfermidade, atingindo consequentemente algumas áreas em que antes a doença não ocorria
Tratamento:
O protocolo de tratamento para LVC de acordo com DANTAS-TORRES et al. (2012), preconiza a utilização de uma combinação de antimoniato de meglumina com alopurinol. Outras opções podem ser utilizadas, como a combinação de miltefosina e alopurinol, ou o uso apenas de alopurinol. O prolongamento do tratamento pode ser necessário e o prognóstico pode variar de favorável a desfavorável, isso dependerá do estado clínico do animal e da resposta imunológica dele.
Medidas de prevenção e controle da Leishmaniose:
Medidas de Controle e prevenção Segundo AIT-OUDHIA et al. (2012), quatro métodos estão disponíveis para prevenir a disseminação da leishmaniose na população canina. Vacinação, o mais recente método, aparentou efetividade após análise de testes realizados na Europa; fornecimento de proteção para os cães contra as picadas dos flebotomíneos através de colares ou repelente de uso tópico, é o segundo método. O terceiro é a 24 realização de vigilância sorológica seguindo da eliminação dos animais soropositivos, e o último método é o tratamento dos animais soropositivos.
Os programas de controle visam interromper o ciclo de transmissão do agente e reduzir a incidência de infecção em cães e em humanos. Dentre as medidas de controle da leishmaniose no Brasil, a eutanásia de cães infectados é uma medida oficial.
Contudo, não é universalmente aceita, pois mesmo com sua aplicação ainda não obtiveram uma redução significativa de incidência da doença em humanos e cães. Alguns fatores podem ser determinantes por esta falta de efetividade, como a rápida reposição de animais (introduzindo filhotes susceptíveis) a limitada sensibilidade e especificidade dos testes sorológicos de triagem e falta de apoio dos proprietários para permitir a eutanásia dos cães
Embora nas áreas de ocorrência endêmica da doença, a população busque suportes “caseiros” para a prevenção e o tratamento, sabe-se que eficácia de vários produtos herbais ainda precisa ser testada, portanto esta mesma população conta com a proteção apenas dos programas governamentais de controle da leishmaniose, que trabalha com a detecção e tratamento de casos ativos e a aspersão irregular ou controlada de inseticidas.
A interrupção da transmissão da doença através da adoção de medidas de controle do vetor pode ser a alternativa menos onerosa e mais prática. Além disso, ainda pode ser utilizada como medidas preventivas em diferentes áreas onde a doença ocorre. Contudo, segundo DANTASTORRES et al. (2012), a grande dificuldade de controle da leishmaniose está associada ao vetor, pois possui complexa biologia e ecologia.
O controle das formas intermediárias dos flebotomíneos não pode ser aplicado como ocorre nos mosquitos (que tem fase de desenvolvimento em água), tanto o ovo, como as larvas e a pupa desenvolvem em uma grande diversidade de sítios reprodutivos no solo. O que faz do controle destes estágios impraticável.
Diante da incerteza sobre a possibilidade da existência de outros meios de transmissão, FRAGA et al. (2012) consideram que deve ser melhor elucidado a possibilidade da infecção a partir de um segundo parasito canino, como as pulgas, ou por mordedura e até mesmo durante o acasalamento de cães.
Por isso, o estabelecimento de medidas de controle de animais originados das áreas de risco e o estimulo da proteção parcial às picadas dos insetos (obtida pelo uso de repelentes em coleiras ou aplicações tópicas) podem ser medidas preventivas para a interrupção da transmissão do agente (OPAS, 2012).
Segundo DANTAS-TORRES et al. (2012), o uso de repelentes e inseticidas com poder residual é a melhor medida para reduzir a chance de transmissão da L. i. infantum. As coleiras impregnadas com deltametrina a 4% demonstraram bons resultados quando aplicados a cães da região Mediterrânea e do Oriente Médio. As taxas de proteção obtida com o uso destas coleiras variaram de 52.3% até 98%.
Além destes, existem no Brasil uma vacina comercial que contem proteína recombinante A2 com a saponina adjuvante.
Já, na Europa, comercializam uma segunda vacina, que é baseada em um diferente antígeno purificado.
Dois estudos realizados na região sudeste do Brasil, apontaram que a vacinação em massa de cães pode corresponder a uma redução dos níveis de soroprevalência em cães e, também, na redução de incidência em humanos. Mas, segundo OPAS (2012), a vacina disponível não demonstra eficácia ainda e pode interferir na discriminação diagnóstica, por isso é desaconselhado sua utilização até que novos estudos sejam feitos e avaliados por órgãos competentes. Portanto, ações que atingem caninos, e não abrangem humanos e reservatórios silvestres, serão ineficientes para o controle da enfermidade
Referências:
http://www.dbbm.fiocruz.br/tropical/leishman/leishext/images/ciclo2a.jpg
https://farmacianovadamaia.pt/10020-large_default/milteforan-20-mgml-90ml.jpg
http://www.unilago.edu.br/revista/edicaoatual/Sumario/2016/downloads/25.pdf
http://faef.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/yHcDLC4fuzU8VOr_2013-5-29-10-5-3.pdf
http://faef.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/TFOzlddI1cmqeCr_2013-6-26-10-59-36.pdf
http://ppgca.evz.ufg.br/up/67/o/2%C2%BA_semin%C3%A1rio_-_LEISHMANIOSE_CORRIGIDO.pdf
https://country.cdn.cevaws.com/var/ezflow_site/storage/images/_aliases/listshop/ceva-brazil/produtos/lista-de-produtos/leish-tec/1687615-2-por-BR/LEISH-TEC.png
https://http2.mlstatic.com/D_NQ_NP_608368-MLB29274868084_012019-Q.jpg
https://drauziovarella.uol.com.br/wp-content/uploads/2011/04/drauzio-mosquito-palha-leishmaniose-Phlebotomus_pappatasi-Centers-for-Disease-Control-and-Preventions-Public-Health-Image-Library-1000×563.jpg
