Farmacoterapia da Asma: tudo que você precisa saber

 
As doenças respiratórias representam importantes agravos à saúde pública dada sua elevada prevalência na população brasileira e por determinar reduzida qualidade de vida e capacidade produtiva para seus portadores, além de estarem entre as cinco principais causas de mortalidade no Brasil (LIMA et al., 2013).

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por episódios de broncoconstrição aguda causando encurtamento da respiração, tosse, tensão torácica, respiração ruidosa e rápida (WHALEN et al., 2016).
Neste artigo você conhecerá os fármacos responsáveis pela terapia de pacientes asmáticos, assim como suas propriedades farmacológicas.
Antes de se aprofundar no tema é importante conhecer a fisiopatologia da doença.

Fisiopatologia

 
A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica, resultante de um amplo e complexo espectro de interações entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Ela está presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos (DIRETRIZ, 2006).
O processo inflamatório da asma caracteriza-se histopatologicamente por presença de eosinófilos, descamação do epitélio brônquico, hiperplasia das glândulas mucosas, hiperplasia e hipertrofia da musculatura lisa e deposição de colágeno na membrana basal. Também participam desse processo citocinas e quimocinas (SILVA, 2010).

Tratamento

 
O objetivo do tratamento da asma é a melhora da qualidade de vida, obtida pelo controle dos sintomas e melhora ou estabilização da função pulmonar. Isso pode ser atingido na maior parte dos casos, devendo o tratamento incluir, obrigatoriamente, medidas não farmacológicas (medidas educativas, controle de fatores desencadeantes/agravantes), indicadas em todos os casos, e farmacoterapia, conforme indicado (BRASIL, 2013).
 
A classificação da gravidade tem como principal função a determinação da dose de medicamentos suficiente para que o paciente atinja o controle no menor prazo possível.

Figura 1: Regras para o tratamento da asma.
Fonte: WHALEN et al., 2016.

 

Não medicamentoso

 
É essencial identificar e reduzir a exposição a alérgenos, a irritantes e controlar outros fatores capazes de aumentar os sintomas ou precipitar crise de asma, inclusindo tabagismo e medicamentos.  A educação deve começar no momento em que a asma é diagnosticada e deve estar integrada a todas as etapas do tratamento no atendimento ambulatorial e hospitalar. Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger aspectos de conhecimento da doença, incluindo medidas para redução da exposição aos fatores desencadeantes, e adoção de plano de auto-cuidado baseado na identificação precoce dos sintomas (BRASIL, 2013; VIANNA, 1998).

Medicamentoso:

 

β-agonista adrenérgicos

 
Os agonistas beta-adrenérgicos são as drogas broncodilatadoras mais eficientes no tratamento da crise de broncoespasmo. Elas são divididas
em catecolaminas (isoproterenol e adrenalina) e resorcinóis (terbutalina, enoterol, salbutamol, salmeterol e formoterol) (SILVA, 2010).
Os agonistas β2 estimulam receptores do tipo β2-adrenérgico da membrana celular, resultando em aumento do AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) intracelular, que causa relaxamento da musculatura lisa, aumento da freqüência do batimento ciliar e redução da viscosidade do muco (VIANNA, 1998).

Os β2-agonistas de curta ação (BACAs) têm rápido início de ação (5-30 minutos) e proporcionam alívio de 4 a 6 horas. Eles são usados no tratamento sintomático do broncoespasmo e dão alívio rápido na broncoconstrição aguda.  Salmeterol e formoterol são β2-agonistas de longa ação (BALAs) a análogos químicos do salbutamol. O salmeterol e o formoterol têm duração de longa ação, proporcionando broncodilatação por pelo menos 12 horas. Nem salmeterol nem formoterol devem ser usados para o alívio rápido de um ataque de asma agudo. A monoterapia com BALA é contraindicada, devendo ser usada apenas combinada com um medicamento que controle a asma (WHALE et al., 2016).
Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo estímulo cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes podem continuar sintomáticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal (DIRETRIZ, 2003).
 

Corticosteroides

 
Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de manutenção, profilático e antiinflamatório, tanto em adultos como em crianças.
Ao contrário dos casos de asma leve, pacientes com asma grave frequentemente necessitam de cursos de corticoterapia sistêmica e, em muitos casos, a adição de corticoesteroide oral se faz necessária para obtenção do melhor estado de controle, sendo os mais utilizados a prednisona e prednisolona  (DIRETRIZ, 2003).

Os corticosteroides são altamente lipofílicos, penetram rapidamente nas células das vias respiratórias e se ligam a receptores localizados no
citossol. Os receptores se movem para o núcleo celular, onde se ligam a genes específicos, aumentando ou reduzindo a transcrição desses genes (SILVA, 2010).

Os inalatórios se forem usados com o espaçador, apresentam poucos efeitos sistêmicos. A deposição do CSI na mucosa oral e laríngea pode causar efeitos adversos, como candidíase orofaríngea (devido à imunossupressão local) e rouquidão. Os pacientes devem ser aconselhados a lavar a boca com água fazendo gargarejo para diminuir esses efeitos adversos (WHALEN et al., 2016).

Modificadores de Leucotrienos

 
Podem ser úteis como medicação substitutiva aos BALA e adicional à associação entre BACA e CI. Os leucotrienos são moléculas originadas do metabolismo do ácido araquidônico pela via da enzima 5-lipo-oxigenase, uma enzima presente em células da linhagem mieloide.  A ação do leucotrieno ocorre a partir da ligação e ativação de receptores na superfície celular. Os antileucotrienos (zileuton, o montelukast, o zafirlukast e o pranlukast) atuam ou inibindo a ação da 5-lipo-oxigenase, com redução da produção de leucotrienos, ou impedindo de forma específica e seletiva a ligação dos leucotrienos com os receptores, como é o caso do montelukast (SILVA, 2010).

Ocorre elevação das enzimas hepáticas no soro com os três fármacos, exigindo monitoração periódica e interrupção do tratamento quando as enzimas excedem em 3 a 5 vezes o limite normal superior. Outros efeitos incluem cefaleia e dispepsia. Zafirlucaste inibe as isoenzimas 2C8, 2C9 e 3A4 do CYP450, e zileutona inibe CYP1A2 (WHALEN et al., 2016).

Cromolina

 
Cromolina é um anti-inflamatório profilático que inibe a desgranulação e a liberação de histamina dos mastócitos. É um tratamento alternativo
contra a asma leve persistente, contudo, não é útil no manejo dos ataques agudos de asma, pois não é um broncodilatador (WHALEN et al., 2016).

O cromoglicato dissódico é administrado unicamente por via inalatória, por meio de aerossol, como solução nebulizada ou na forma de
pó. Sua meia-vida plasmática é curta, de aproximadamente 90 minutos, daí a necessidade da sua administração em 4 doses diárias. Éextremamente mal absorvido pelo trato gastrointestinal e é excretado de forma inalterada: 50% na bile e 50% na urina (SILVA, 2010).
Sua eficácia tem sido descrita também em broncoespasmo induzido por exercício. Seus efeitos antiinflamatórios são fracos e menores do que doses baixas de CI. O efeitos adversos são tosse após inalação e dor de garganta (DIRETRIZ, 2003).

Teofilina

 
A teofilina é um broncodilatador que promove alívio na obstrução das
vias aéreas na asma crônica e diminui seus sintomas. Ela também possui atividade anti-inflamatória, embora o mecanismo seja obscuro (WHALEN et al., 2003).

Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização: sintomas gastrintestinais, manifestações neurológicas, arritmias cardíacas e parada cárdio-respiratória, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia (DIRETRIZ, 2003).

Omalizumabe

 
O omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico. Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade (FcεRI). Ocasiona marcada inibição da broncoconstricção induzida por alérgeno nas fases precoce e tardia da inflamação, acarretando redução da hiperresponsividade das vias aéreas (DIRETRIZ, 2003).

Seu uso é limitado devido ao elevado custo, à via subcutânea (SC) de administra- ção e ao perfil de efeitos adversos. Os efeitos adversos incluem reação anafilática grave (rara), artralgias e urticária. Foram relatadas malignidades secundárias (WHALEN et al., 2016).

Antagonista Colinérgico

 
São antagonistas da acetilcolina, específicos para o receptor muscarínico e semelhantes à atropina. Portanto, aliviam a broncoconstricção mediada pelo sistema nervoso autônomo colinérgico (VIANNA, 1998).
 
IMPORTANTE: O máximo efeito terapêutico da corticoterapia inalatória ocorre após 4-6 semanas de uso regular. Pacientes com asma devem ser reavaliados a cada 1-6 meses, conforme o estado de controle. A cada retorno do paciente, deve-se avaliar a adesão e a tolerância ao tratamento, a ocorrência de sintomas e a função pulmonar.
 
REFERÊNCIAS
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol, v. 32, p. 447-474, São Paulo, nov., 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 1317, 25 de novembro de 2013.
LIMA, G. R. C. C. et al. Seguimento das diretrizes terapêuticas e adesão à farmacoterapia no tratamento da asma. Brasília Med, v. 50, n. 3, p. 207-213, 2013.
SILVA, P. Farmacologia. 8. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
VIANNA, E. O. Asma Brônquica: o presente e o futuro. Medicina, Ribeirão Preto, v. 31, p. 229-240, abr./jun., 1998.
Whalen, K.; Finkel, R.; Panavelil, T. A. Farmacologia ilustrada. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.