O médico anestesiologista, entre todas suas atribuições, recebeu um vasto treinamento na residência médica de clínica médica compreendido nas diversas áreas como: nefrologia, cardiologia, hematologia, pneumologia, neurologia, pediatria, geriatria, endocrinologia, medicina intensiva entre outras. Isso faz com que ele saiba manejar e identificar os diversos sinais e sintomas dessas áreas médicas. Portanto, ele tem autoridade em avaliar as condições de saúde do paciente no tocante clínico adequando, reorganizando e estabilizando os sinais e sintomas para a cirurgia.
O que consiste uma avaliação pré anestésica:
A avaliação pré anestésica (APA), levando-se ao pé da letra, consiste no conhecimento clínico do paciente visando sua avaliação anestésica para cirurgia. Mas, ela tem uma função mais abrangente e essencial do que apenas esta. Compreende o primeiro contato do paciente com seu médico anestesista onde irá confidencializar toda sua trajetória clínica, uso de medicamentos, histórico de procedimentos prévios, alergias medicamentosas e alimentícias, medos, dúvidas, problemas de saúde entre outros que os queira.
Essa avaliação, ajuda imensamente a diminuir os riscos clínicos de desfechos desfavoráveis voltados a cirurgia, orientando e ajudando o anestesista a identificar, tratar e criar planos de manejo clínico intra operatório evitando alterações do estado físico-clínico do paciente, uso desnecessário de medicamentos e técnicas anestésicas e analgesia, visando o bem estar e segurança do paciente para que o procedimento cirúrgico corra da melhor e mais segura maneira possível evitando-se intercorrências inesperadas.
Quem deve avaliar:
Segundo a sociedade brasileira de anestesiologia, desde 2006, pela resolução do cfm 1802/06 (Art. 1o a) o médico anestesista deve ser o responsável pela APA.
Quando deve ser realizada:
A APA deve ser realizada para qualquer procedimento cirúrgico, desde os menores até os maiores e mais complexos procedimentos. Obviamente com critérios, solicitação de exames e foco nas cirurgias de maior complexidade e tempo cirúrgico.
Entrevista inicial:
Neste questionário, o médico anestesiologista entrevistará o paciente para solicitar sobre suas condições físicas, psicológicas, bem como conhecer todas as informações de interesse clínico sobre o paciente:
- Existência de doenças pré-existentes;
- Portador de alguma alergia;
- Uso de medicamentos e obtenção de informações do nome e dose diária;
- História pregressa de alguma cirurgia onde foi necessária a utilização de anestesia;
- Cirurgia (ou procedimento) ao qual será submetido.
Cuidados necessários:
Durante a consulta pré-anestésica o anestesiologista informará o paciente sobre todos os procedimentos e cuidados que deverão ser tomados antes, durante e depois da realização do procedimento cirúrgico, as possíveis complicações e efeitos indesejáveis que possam ocorrer.
Essas informações compreendem:
- Período de jejum pré-operatório;
- Técnica e escolha da anestesia que o paciente irá ser submetido para sua cirurgia, assim como a orientação e explicação da analgesia pós operatória;
- Prescrições referente as medicações habituais que o paciente deverá receber ou evitar tomar antes ou no dia cirúrgico (ex: anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais, anticoagulantes, analgésicos);
- Orientações de medicamentos ansiolíticos (calmante) na véspera da cirurgia visando não provocar sintomas de ansiedade, insônia prévia à cirurgia;
- Informações sobre possíveis complicações ou efeitos indesejáveis pós anestésico como tremores, dores, náuseas e vômitos entre outros;
- Solicitação para retirada de próteses dentárias móveis como: dentaduras, pivôs e pontes;
- Recomendação para, no dia da cirurgia, cosméticos (batom, base, esmalte, pintura facial, aplique de cabelo) ou acessórios (óculos, lentes de contato, brincos, colares, anéis, relógios, pulseiras etc.) não serem utilizados;
- Proibição do consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo, por pelo menos 24 horas antes da intervenção cirúrgica.
Orientação sobre o Jejum pré operatório:
O cumprimento do jejum é de extrema importância, pois caso o paciente não respeite as orientações e vá para cirurgia de estômago cheio, no momento que se induz a anestesia, esse perde seus reflexos de deglutição e proteção das suas vias aéreas. Isso pode provocar regurgitação com aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões levando a uma pneumonia química aspirativa gravíssima com sérias complicações.
A orientação sobre o jejum fornecido pela sociedade brasileira de anestesiologia é:
JEJUM PRÉ OPERATÓRIO EM ADULTOS
| Material Ingerido | Características | Tempo de jejum |
| Líquidos Claros | Água, chá, café, suco de fruta sem polpa, todos sem álcool e sem açúcar. | Até duas horas antes da cirurgia |
| Dieta Leve | chá e torrada | Até quatro horas antes da cirurgia |
| Sólidos | Refeições Completas | Até oito horas antes da cirurgia |
tabela 1 (1)
Classificação e estratificação clínica de risco pré cirúrgico:
| Jejum Pré operatório em crianças | ||
| Líquidos sem resíduos | Quantidade máxima: 100 ml Água, chá sem açúcar, suco de caixinha (somente sabor maçã ou maracujá), suco natural (somente de laranja e não pode conter gominhos). Os sucos devem ser oferecidos diluídos: sendo 50 ml de suco + 50 ml de água. NÃO PODE ser ofertada bebida à base de soja, em hipótese nenhuma. |
Até duas horas antes da cirurgia |
| Leite materno | Aleitamento materno exclusivo. NÃO PODE ser complementado com leite artificial, fórmula ou leite animal, em hipótese nenhuma. | Até quatro horas antes da cirurgia |
| Leite animal, artificial ou fórmula | Oferecer o leite puro. NÃO adicionar engrossantes, mucilagens, achocolatados, açúcar ou café. NÃO PODE ser ofertada bebida à base de soja, em hipótese nenhuma. |
Até seis horas antes da cirurgia |
| Refeição leve (lanche) | Quantidade máxima: 100 ml água, chá sem açúcar, suco de caixinha somente sabor maçã ou maracujá, suco natural somente de laranja não pode conter gominhos. Os sucos devem ser oferecidos diluídos: sendo 50 ml de suco + 50 ml de água. NÃO PODE ser ofertada bebida à base de soja, em hipótese nenhuma. Ofertar 2 biscoitos maria OU 2 biscoitos maizena OU 4 biscoitos de polvilho (doce ou salgado). |
|
| Refeição completa | Refeição consumida habitualmente como café da manhã, almoço ou jantar. | Até oito horas antes da cirurgia |
Tabela 2 (2)
Um dos principais escores de predição de risco de óbito para avaliação pré-operatória é o Sistema de Classificação do Estado Físico da ASA (em inglês: American Society of Anesthesiologists). Esta escala, classifica o paciente conforme seu estado clínico geral a partir da presença ou ausência de doenças sistêmicas, sendo ainda hoje amplamente utilizada na avaliação pré-operatória, classificando o paciente em 6 possíveis estados físicos sendo crescente o percentual de mortalidade entre as classes:
| Classificação ASA | Descrição | Mortalidade*(%) perioperatória |
| ASA 1 | Paciente sadio, Ausência de alterações orgânicas, fisiológicas, bioquímicas ou psiquiátricas | 0,06-0,08% |
| ASA 2 | Paciente com alteração sistêmica leve ou moderada controlada, gestante, tabagista, asmático. | 0,27-0,47% |
| ASA 3 | Paciente com alteração sistêmica grave com limitação funcional |
1,8-4,4% |
| ASA 4 | Paciente com alteração sistêmica grave que representa risco de vida |
7,8-23,5% |
| ASA 5 | Paciente moribundo que não é esperado sobreviver sem cirurgia |
9,4-51,0% |
| ASA 6 | Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos com propósitos de doação |
|
| E | Acrescentar a letra E a qualquer classe para cirurgias de emergência |
Tabela 3 (3,4)
Após realizado a anamnese e coleta da história clínica-cirúrgica do paciente, são feitas as diversas avaliações do paciente como:
- Vias Aéreas;
- Respiratórias;
- Cardiovasculares;
- Endocrinológicas;
- Solicitações de exames pré operatórios caso haja necessidade.
1- Avaliação e classificação das vias aéreas.
Nessa avaliação são observados diversos fatores de classificação e prognósticos de risco para ventilação e intubação.
Os preditores de ventilação difícil manual bolsa-máscara são:
- Presença de barba, cavanhaque ou bigode por permitir o vazamento de ar pelo não acoplamento adequado da máscara ao rosto;
- História de ronco ou apnéia do sono;
- Classificação de Mallampati 3 e 4;
- Abertura bucal pequena (distância interincisivos) < 3 cm;
- Condição dentária precária ou ausência de dentes;
- Índice de massa corpórea >26 Kg/m2;
Os preditores de intubação difícil são:
- Classificação de Mallampati 3 e 4;
- Abertura bucal pequena (distância interincisivos) < 3 cm
- Distância tireo-mento < 6 cm
- Distância esterno-mento < 12,5 cm
- Limitação de flexão < 35* e extensão < 80* do pescoço;
- Retrognatismo ou prognatismo da mandíbula;
- Dentes grande ou proeminentes
Classificação de Mallampati
Utilizada para verificar o grau de visualização das estruturas da orofaringe sendo dividida em 4 classes:
- Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
- Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis;
- Classe III – palato mole e base da úvula visíveis;
- Classe IV – palato mole totalmente não visível.
Tabela 4 (5)
2- Avaliação respiratória:
Nessa avaliação são retiradas todas as características e histórias pulmonares do paciente como:
- Tabagismo e sua carga tabágica;
- História de asma, bronquite, sinusite ou outra complicação respiratória assim como uso de medicações para seu controle;
- História de DPOC, enfisema, fibrose cística ou alguma outra patologia pulmonar;
- Cirurgia torácica prévia.
Caso o anestesista identifique alguma alteração significativa ou que irá interferir no andamento e segurança intra operatória, ele poderá solicitar exames adicionais, introduzir ou readequar as doses de medicamentos com objetivo de otimizar e estabilizar o quadro pulmonar. Deixando o paciente na sua melhor forma e estado clínico-cirúrgico, minimizando riscos perioperatórios.
3- Avaliação cardiovascular:
Os eventos cardiovasculares são as principais causas de mortalidade perioperatória em cirurgias não cardíacas. Comorbidades como hipertensão arterial, eventos isquêmicos ou obstrutivos prévios devem ser alvos de uma avaliação minuciosa do profissional, que poderá realizar ajustes terapêuticos ou comportamentais. Vale ressaltar o risco associado ao uso de anticoagulantes os quais elevam a chance de sangramentos cirúrgicos.
Para estimar o risco cardiovascular, foram criados diversos algoritmos de avaliação cardiológica pré-operatória, como o índice de risco cardíaco descrito por Goldman et al., em 1977 (6), o primeiro modelo multifatorial específico para complicações cardíacas perioperatórias largamente usados. Esse índice contempla variáveis referentes à avaliação clínica, eletrocardiograma e o tipo de cirurgia (intra-abdominal, intratorácica, aórtica ou de emergência), conferindo pontuações com intuito de estratificar o paciente nas classes I a IV quanto ao risco de apresentar complicações cardiovasculares ou evoluir para óbito.
| Variáveis | Escore |
| Idade Maior que 70 anos | 5 pontos |
| Infarto agudo do miocárdio há menos que 6 meses | 10 pontos |
| 3* Bulha cardíaca (B3) ou estase jugular | 11 pontos |
| Importante estenose cortiça | 3 pontos |
| Arritmia não-sinusal ou sinusal com contração atrial prematura em último ECG pré-operatório | 7 pontos |
| >5 extrassístoles Ventriculares em qualquer momento antes da cirurgia. | 7 pontos |
| PaO2<60 mmHg ou PaCO2>50mmHg; K+<3mEq/L ou HCO3,<20mEq/L; BUN>50mg/dL (uréia >107,5mg/dL) ou creatinina >3mg/dL; AST anormal, paciente acamado por causa não-cardíaca |
3 pontos |
| Cirurgia intra-abdominal, intratorácica ou aórtica | 3 pontos |
| Cirurgia de Emergência | 4 pontos |
| Classificação | Risco de Complicação | Risco de Óbito |
| Classe 1 (0-5 pontos) | 0,7% | 0,2% |
| Classe 2 (6 a 12 pontos) | 5% | 2% |
| Classe 3 (13 a 24 pontos) | 11% | 17% |
| Classe 4 (>25 pontos) | 22% | 56% |
Outro critério simplificado para estratificar riscos cardiovasculares são os preditivos segundo Auerbach et al (7,8);
- Cirurgia de Alto risco (intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal);
- História de angina/doença isquêmica
- História de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
- História de acidente vascular cerebral (AVC)
- Creatinina sérica acima de 2mg/dL
Sendo, risco baixo quando apresentar 1 fator, médio de 2 a 3 fatores e alto acima de 3 fatores.
4 Avaliação endocrinológica:
Pela alimentação e estilo de vida, muitos paciente sofrem de doenças endócrinas como por exemplo diabetes mellitus, problemas tireoidianos, dislipidemias, fazendo com que muitos realizem terapêutica medicamentosa.
O anestesista irá questionar, orientar, prescrever ou proscrever quanto ao uso de hipoglicemiantes orais, medicamentos para hipo ou hipertireoidismo, dislipidemia que poderão ou não serem administrados previamente a cirurgia.
5 Avaliação e solicitação de exames pré operatórios:
Os pacientes assintomáticos ASA 1 com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização de exames laboratoriais (9) exceto em cirurgias de alta complexidade ou longa duração, uma vez que apresentam estado de saúde satisfatório com poucos fatores de risco para complicações.
Os demais pacientes deverão ter sua avaliação criteriosa com relação a sua patologia de base, reservas clínicas, medicamentos em uso, porte cirúrgico e riscos operatórios. Para cada tipo de patologia de base, a investigação clínica deverá ser mais minuciosa. Abaixo listo alguns dos principais exames pré operatórios solicitados recomendados pela sociedade brasileira de anestesiologia.
- ECG;
- Pode ser solicitado em pacientes com idade superior ou igual a 40 anos e obrigatoriamente acima de 50 anos;
- Paciente com doença coronariana, arritmia, doença arterial periférica ou cerebrovascular, doença cardíaca estrutural, hipertensão arterial sistêmica e diabetes;
- Não é necessário para pacientes de rotina assintomáticos e/ou que se submeterão a procedimentos de baixo risco.
- Hemograma;
- Extremos de idade, menores de 1 ano e idade > 50 anos
- Procedimentos invasivos (cirurgias de longa duração, endometriose profunda e mastectomia com reconstrução);
- Comorbidades como HAS, IAM prévio, IAVC prévio entre outros;
- História de anemia, sangramento ou outra desordem hematológica
- Coagulograma;
- Coagulopatias ou pacientes em uso de anticoagulantes;
- Doença renal ou hepática;
- Cirurgia de Grande porte ou invasiva de alto risco de sangramento.
- Função Renal (uréia e Creatinina);
- Pode ser solicitado em pacientes com idade superior ou igual a 40 anos e obrigatoriamente acima de 50 anos;
- Portadores de HAS, endocrinopatias (como o DM), nefropatia, insuficiência hepática; ou cardíaca, transplantados renais ou uso de drogas nefrotóxicas.
- Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio);
- Pacientes em uso de diurético;
- Portadores de HAS, Endocrinopatias (como o DM), nefropatia, insuficiência hepática ou cardíaca.
- Pacientes que se submeterão a preparo de cólon no pré-operatório.
- Glicemia de Jejum;
- Diabetes Mellitus;
- Doenças do sistema nervoso central (SNC);
- Uso de corticosteróides;
- Idade maior de 50 anos.
- Raio X de tórax.
- Pacientes com idade superior ou igual a 75 anos;
- Pacientes com avaliação sugestiva de doença cardiorrespiratória;
- Tabagismo, infecção de vias aéreas superiores (IVAS) recente (período menor ou igual a 15 dias), Asma ou DPOC debilitantes;
- Idade maior ou igual a 75 anos, fumo, DPOC estável, doença cardíaca estável, IVAS resolvidas não devem ser consideradas indicações obrigatórias.
Após toda esta avaliação e explicações, o paciente deverá assinar o Termo de Consentimento Informado, documento que atesta a liberação por parte do paciente para ser submetido a anestesia conforme fora explicado pelo seu médico anestesista. Esse documento será anexado com o prontuário durante a internação do paciente no hospital quando for realizar o procedimento anestésico-cirúrgico.
Referências Bibliográficas:
1- American Society of Anesthesiology Task force on Preoperative Casting. Pratic guideline for preoperative casting an use pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonar aspiration. Anestesiology 1999;79:482-5
2- Ferrari LR, Rooney FM, Rockoff MA. Preoperative casting pratiques in pediatrics. Anestesiology 1999;90:978-80
3 – Sakland, Mayer MD. Grading of patients for surgical procedures.
Anesthesiology [Internet]. 1941[cited 2009 Jan 21];2(3):281-4.
Available from: http://journals.lww.com/anesthesiology/toc/1941/
05000
4- Mallampati RS, Gatt SP, Gugino LD et al: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation:A prospective study. Can Anaesth Soc J 32:429, 1985
5- American Society of Anesthesiologists. A new classification of
physical status. Anesthesiology [Internet]. 1963;24 [cited 2009 Jan
21]:111. Available from: http://journals.lww.com/anesthesiology/
toc/1963/01000
6- Goldman L, Caldera DL, Nussbaun SR, Southwick FS, Krogstad
D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac
surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297(16):845-50.
7- Auerbach A, Goldman L. Circulation 2006, 113: 1361
8- Kapoor AS et al. BMJ 6 november 2006
9- Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: cost- effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 1991;66:155-159.