A trombose venosa se apresenta principalmente por trombose nos membros inferiores (TVP) – em 80 a 95% dos casos, podendo ser superficial, profundo, proximal ou distal, atingindo também membro superiores ou outras partes do corpo, assim como podendo chegar ao pulmão (TEP) a complicação mais temida.
Aproximadamente 5 a 15% de indivíduos não tratados da TVP podem vim á óbito por tromboembolismo pulmonar (TEP)
Em geral TVP é dividida em proximal e distal. Proximal quando atinge veia poplítea, femoral ou ilíacas e distal quando atinge as veias da Perna.
E quando temos trombose da veia femoral superficial? Posso ficar tranquilo porque é trombose superficial né? Errado!!!
Lembre-se que faz parte do sistema profundo, também chamamos de TVP. Nos Eua, uma média de 100-122 casos por 100mil hab. E no Brasil temos uma média de 60 casos por 100mil hab. Com prevalência maior em homens 1,2:1.
Dentre os fatores de risco devemos ter sempre em mente três critérios, de Wells, Roger Risk e Caprini Risk score (Mais completo e usa em hospitais como Jopkins Medicine e Mayo Clinic)
Fatores de Risco:
Trauma, Trombofilias, travel
History of venous disease or Tromboembolismo ( Varizes, tromboses anteriores)
Oral contraceptives
Malignancy (cancer)
Blood Group A
Crohn (Doenças inflamatórias)
Lupus ( vasculites)
Immobilization
Surgery ( abdomem e ortopedia )
TROMBOSOU!!
Fisiopatologia podemos resumir na Tríade de Virchow: Estase, dano ao endotélio, hipercoagulabilidade.
Quando falamos de diagnostico de TVP existe um consenso mundial de que somente o diagnostico clínico não é suficiente para certeza da patologia, e se deve solicitar exame auxiliar que demostre a presença de trombo. Os estudantes de medicina e médicos clínicos gerais devem lembrar, como passo importante, que todo paciente que apresenta queixa-se de membros inferiores deve ser examinado atentamente.
Até cerca de 50% dos pacientes podem não apresentar sinais clínicos. Os sintomas mais comuns são Dor 86% > edema> aumento de consistência > dor no trajeto venoso >sinal de Homans > dilatação de veias superficiais (sinal de pratt) > cianose.
Em casos graves com tromboses proximais do sistema femoro-iliaca devemos lembrar sempre da flegmasia cerúlea alba dolens (inflamação branca) e flegmasia cerúlea dolens (inlamação azulada). Nesses casos devemos pensar no risco de CIVD! solicitar toda cascata da coagulação para examinar via intrínseca (ttpa) e extrínseca (TAP), D-DIMERO e fibrinogênio, são fatores que aumentam a mortalidade e claro examinar PULSOS proximais e distais. Encaminhe o caso para um acompanhamento com cirurgião vascular e hematologista.
Dentre os métodos diagnósticos apesar de não usado na prática a flebografia, ainda é gold standard por ser invasivo, não usado com frequência na prática. Entre os não invasivos, o principal que devemos lembrar, US doppler sendo simples, prático e rápido, porém é operador dependente, ou seja, depende da experiência do examinador. Na suspeita clinica alta ou moderada pelos critérios clínicos que citei anteriormente o US doppler deve ser repetido em 24h ou com uma 1 semana. E o tão falado D-dímero, se ele for negativo e paciente com suspeita baixa pode-se excluir TVP.
Quando lembramos de Complicações após tromboses venosas a insuficiência venosa crônica deve ser lembrada, podendo transformar o paciente em portador de doença crônica. Síndrome pós trombótica (SPT), estima-se que, sem uso de meias elásticas após episodio inicial de TVP, em torno de 50% dos pacientes desenvolverão SPT, sendo grave até um quinto desses casos. Meias elásticas devem ser evitadas em pacientes com ITB (índice tornozelo braquial) <0,8 e pacientes com ausência de pulsos distais.
Durante o acompanhamento de follow-up esses pacientes devem fazer pesquisar de trombofilias após uso de anticoagulantes sendo as principais: Fator V Leiden (+ comum), deficiência antitrombina, deficiência proteína C e S, fator II G 20210ª, hiperhemocisteinemia, FAN, doenças auto imunes e outros genéticos.
E qual relação de viagens longas x TVP…
Viagens longas preciso usar meias de média compressão ou compressão leve? Sim!
Principalmente se você tem fatores de risco ou trombofilias. Em um Estudo do Ferrari citado no livro 2019. Ruthefords. Vascular surgery, como aumento de risco de 10% nos pacientes que não fazem uso de meias em viagens maiores que 5000 km.
No tratamento da trombose venosa devemos ter como terapêutica principal a anticoagulação que na forte suspeita não deve ser atrasada por confirmação de exames complementares. A tromboflebite superficial como de veia safena deve também ser tratada principalmente se espontânea, não encontrando uma causa.
Na heparina não fracionada (LMWH) pode ser usada em Bomba de heparina ou dose profilática, sendo risco de efeitos adversos maior como plaquetopenia induzida por heparina e sangramentos, devendo ser monitorizado a via da coagulação intrínseca TTPA de 6 em 6 horas. Possui uma meia vida menor e sendo convertida potencialmente por protamina.
Heparina de baixo peso molecular não precisa de monitorização exceto em pacientes renais, obesos ou na gravidez com fator Xa. Alguns estudos tem demostrado risco de sangramento menor quando comparado com LMWH. Preferencialmente usadas em pacientes com neoplasias (grade 2c) E meia vida maior da droga.
Antagonistas de Vitamina K (warfarina) devido a sua meia veia de 3 a 5 dias e seu efeito pro-coagulantte inicial é necessário uso concomitante com heparina e vigilância da via da coagulação INR (extrínseca de menor, lembre).
Novos anticoagulantes orais (rivaroxabana, dabrigatrana, apixabana) apresentam maior custo, mas apresentam menor risco de sangramento com meia vida maior e bons resultados na trombose venosa.
Dentre os tratamentos cirúrgicos podemos citar o uso de trombolítico, trombectomia venosa e retirada de trombo por cateter.
Referencias
Agnelli G, Prandoni P, Santamaria M, Bagatella P, Iorio A, Bazzan M. Three Months Versus One Year of Oral Anticoagulant Therapy For Idiopatic Deep Venous Thrombosis. N Engl J Med. 2001;345(3):165–170
Nature Reviews Disease Primers Venous thrombosis.2018. Heit J, et Al. Arch Internal Medicine 2000.160: 761-768.7 May.2015
N Engl J Med 2003;349:1227-35
Template Two-level PE Wells score From NICE clinical guideline 144 VTE diseases (June 2012)
2019 .Ruthefords. Vascular surgery
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