Diabetes: Tudo que você precisa saber

Diabetes: Tudo que você precisa saber

O Diabetes Mellitus (DM) inclui um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina e/ou em sua ação (GROSS et al., 2002).

O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como: rápida urbanização, transição epidemiológica, transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes (OLIVEIRA et al., 2017).

O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível (BRASIL, 2006).

Os tipos de diabetes mais frequentes são as do tipo I, também conhecido como diabetes juvenil pelo fato de surgir antes da idade adulta; e do tipo II, gestacional e secundária a outras doenças. A característica em comum entre todos os tipos é a manutenção da glicemia em níveis acima dos valores considerados normais.

Todos os indivíduos diabéticos do tipo 1 têm que usar insulina como base do tratamento, pois a fisiopatologia da doença decorre da destruição das células beta pancreáticas, produtoras de insulina. Já nos indivíduos diabéticos do tipo 2, considera-se que cerca de 25% dos casos requerem utilização de insulina, pois, à medida que a doença progride, ocorre uma perda funcional das células produtoras de insulina e, necessariamente, o paciente deverá ser insulinizado (SÃO PAULO, 2011).

Tabela 1: Fatores de risco para o diabetes mellitus.

Idade acima de 45 anos;
Obesidade (>120% peso ideal ou índice de massa corporal Ž 25kg/m2);
História familiar de diabetes em parentes de 1° grau;
Diabetes gestacional ou macrossomia prévia;
Hipertensão arterial sistêmica;
HDL-colesterol abaixo de 35mg/dl e/ou triglicerídeos acima de 250mg/dl;
Alterações prévias da regulação da glicose;
Indivíduos membros de populações de risco (afro-americanos, hispano-americanos e outras).

Fonte: GROSS et al., 2002

Neste artigo você poderá aprender melhor sobre a diabete mellitus e a farmacoterapia empregada no seu tratamento, conhecendo as diversas opções e características como mecanismo de ação, efeitos colaterais, interações medicamentosas e farmacocinética. Mas antes vamos revisar os tipos de Diabetes e os aspectos clínicos mais relevantes.
 

Classificação etiológica

  • Diabete Mellitus Tipo 1

O DM1 é um distúrbio catabólico em que a insulina está ausente, o glucagon está elevado e as células beta pancreáticas falham em responder a estímulos insulinogênicos. A insulina exógena é necessária para reverter o estado catabólico, prevenir cetose, reduzir a hiperglucagonemia e a glicose sanguínea. DM1 designa uma doença autoimune e portanto implica a caracterização da presença de anticorpos (SILVA, 2010).

  • Diabete Mellitus Tipo 2

O DM2 corresponde a mais de 90% dos casos. Ele é influenciado por fatores genéticos, idade, obesidade e resistência periférica à insulina, em vez de processos autoimunes. As alterações metabólicas são em geral mais leves do que as observadas no DM1 (WHALEN et al., 2016).

Tabela 2: Critérios laboratoriais para diagnóstico de DM adotados pela SBD

  Glicose em jejum (mg/dL) Glicose 2h pós 75g de glicose (mg/dL) Glicose ao acaso HbA1c (%)
Normoglicemia < 100 < 140 – < 5,7
Pré-diabetes ou risco aumentado para DM ≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 – ≥ 5,7 e < 6,5
Diabetes estabelecido ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 com sintomas inequívocos de hiperglicemia ≥ 6,5

Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018

 

Tratamento

O DM é uma doença crônica incurável, porém tratável. Quando se trata do DM2 é possível haver inicialmente uma mudança de hábitos alimentares atrelada a prática de exercícios físicos regulares, sempre com acompanhamento de profissionais capacitados. Caso essas medidas não sejam suficientes para o controle dos níveis de glicose no sangue, torna-se indispensável a introdução de medicamentos hipoglicemiantes orais, tendo como primeira escolha a metformina.

No Caso da DM1, por ser uma disfunção autoimune, é necessária a rápida introdução de tratamento medicamentoso atrelado a mudanças no hábito de vida e acompanhamento multidisciplinar.
 

Farmacoterapia

  • Insulinoterapia

A insulina é constituída de duas cadeias peptídicas A e B unidas por duas pontes de dissulfeto, é membro da família de peptídios que incluem os fatores de crescimento insulina-símiles (IGFs) (SILVA, 2010).

A insulina exógena é administrada para substituir a falta de secreção de insulina no DM1 ou para suplementar a secreção insuficiente de insulina no DM2 (WHALEN et al., 2016).

As insulinas diferem em início e duração de ação (ultrarrápida, rápida, intermediária e lenta), espécie de origem (humana, suína, bovina, ou mistura bovina/suína) e pureza. Com relação à concentração, a mais usada atualmente é a de I00 U (I 00 U/mL) (SILVA, 2010).

Na prática, a reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina necessárias para corrigir hiperglicemias pré-prandiais ou de período interalimentar (bolus de correção) (OLIVEIRA et al, 2017).

Como a insulina é um polipeptídeo, ela é degradada no trato gastrintestinal (TGI) se for administrada por via oral. Portanto, em geral, ela é administrada por injeções subcutâneas (SC). Sua meia-vida é de 5-6 minutos em indivíduos normais ou diabéticos não complicados. A maior parte da insulina circula livremente; só uma pequena fração da insulina endógena ou exógena se prende à globulina (SILVA, 2010; WHALEN et al., 2016).

 

Reações adversas

Hipoglicemia é a reação adversa mais comum e grave à insulina, outras reações adversas incluem aumento de massa corporal, reações no local da injeção e lipodistrofia. Esta última pode ser minimizada por rotação do local de aplicação. Os diabéticos com insuficiência renal podem precisar de redução da dose de insulina (WHALEN et al., 2016).

 

Antidiabéticos Orais

  • Sulfoniureias

Esses fármacos são classificados como secretagogos de insulina, pois promovem a liberação de insulina das células β do pâncreas, como exemplo temos glibenclamida, glipizida e glimepirida (WHALEN et al., 2016).

Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas, com duração de ação de média a prolongada (8 a 24 horas). É a droga de escolha para os indivíduos não obesos (IMC < 25kg/m2).

Possuem um radical sulfona ligado a um grupo ureia. Diferentes sulfonilureias possuem diferentes radicais Rl e R2 com potência hipoglicemiante oral variável. A absorção das sulfonilureias é razoavelmente rápida e completa.

São ácidos fortes e circulam ligados às proteínas plasmáticas (70-90%, principalmente a albumina). São metabolizadas no fígado para compostos inativos   (SILVA, 2010).

Efeitos colaterais mais comuns são a hipoglicemia, geralmente leve e auto limitada. Deve ser identificada pelo paciente e corrigida com ingestão de alimento (SÃO PAULO, 2011).

 

  • Biguanida

A metformina é medicamento representante da classe das biguanidas, é o fármaco de primeira escolha para tratamento do diabetes mellitus tipo 2. A redução da glicemia provocada pela metformina se deve especialmente à diminuição da produção hepática de glicose.

A metformina é administrada na forma de comprimidos de 500mg, 850mg e 1g por via oral, sendo lenta e incompletamente absorvida no trato gastrointestinal com dose diária usual de 2 gramas e dose máxima de 3 gramas/dia (SWEETMAN, 2002).
O efeito colateral mais sério é a acidose lática, que tem incidência variando de 0,01 a 1,067 casos por 1.000 pacientes/ano de terapia.

Outros efeitos colaterais são mais comuns, como: náusea, anorexia, diarreia e vômitos, que usualmente são passageiros e requerem suspensão do tratamento em apenas 10% dos pacientes. Para minimizar os efeitos gastrointestinais, deve-se iniciar com doses menores e aumentar progressivamente, conforme a tolerabilidade do paciente. A apresentação de liberação prolongada (extended release, XR) causa menor incidência de efeitos gastrinestinais (OLIVEIRA et al, 2017; SILVA, 2010).

A metformina não é metabolizada, circulando em forma livre. A fração ligada a proteínas plasmáticas pode ser considerada como insignificante (NOLTE; KARAN, 2006). É excretada por via urinária inalterada de forma muito rápida pelos rins.

 

  • Glinida

Essa classe de fármacos inclui a repaglinida e a nateglinida. As glinidas são consideradas também secretagogas de insulina.

Como as sulfonilureias, as glinidas estimulam a secreção de insulina. Elas se fixam em local diferente na célula β, fechando canais de K+ sensíveis a ATP, iniciando uma série de reações que resultam na liberação de insulina.

Fármacos que inibem a CYP3A4, como itraconazol, fluconazol, eritromicina e claritromicina, podem aumentar o efeito hipoglicemiante da repaglinida, já aqueles que induzem a CYP3A4, como barbitúricos, carbamazepina e rifampicina, podem ter efeito oposto (WHALEN et al., 2016).

 

  • Tiazolidinadiona (Glitazona)

Esta classe de agentes engloba três compostos: troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona. Atuam aumentando a sensibilidade à ação da insulina no tecido muscular, hepático e adiposo, desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos periféricos (muscular e adiposo) e diminuem a produção hepática de glicose (SÃO PAULO, 2011).

São mais bem toleradas do que a metformina, mas podem levar a aumento de peso e retenção hídrica, sendo esses seus efeitos colaterais mais comuns (SILVA, 2010).

 

  • Inibidor da α-glicosidase

A acarbose é o fármaco representante da classe, e seu mecanismo se dá através do retardo da digestão e absorção dos carboidratos no intestino delgado, desse modo, reduz o aumento na concentração sérica da glicose provocado pela refeição (SÃO PAULO, 2011).

Os efeitos adversos são predominantemente gastrointestinais (flatulência, meteorismo e eventualmente diarreia), e controlados com ajuste da dose e dieta (SILVA, 2010).   

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. 64 p., Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
GROSS, J. L. et al. Diabetes Melito: Diagnóstico, Classificação
e Avaliação do Controle Glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 46, n. 1l, fev., 2002.
NOLTE, M. S; KARAN, J. H. E. Farmacologia básica e clínica. 9. ed., Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2006.
OLIVEIRA, J. E. P. (Org.) et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora Clannad, 2017.
SÃO PAULO (ESTADO). SECRETARIA DA SAÚDE. Manual de Orientação Clínica: diabete mellitus. São Paulo: SES/SP, 2011. 46p.
SILVA, P. Farmacologia. 8. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
SWEETMAN, S. Martindale: The Complete Drug Reference. 33. ed. London: Pharmaceutical Press, 2002.
Whalen, K.; Finkel, R.; Panavelil, T. A. Farmacologia ilustrada. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.