A terapia de nutrição parenteral (NP) é um tema de grande interesse no meio farmacêutico, envolvendo diversos tópicos, desde aspectos clínicos àqueles relacionados ao controle de qualidade das preparações. Apesar de ser um tema extenso, os principais pontos podem ser resumidos de maneira simples.
Nesse artigo vamos falar sobre as indicações e contra indicações, a composição, a importância da monitorização do paciente e as possíveis complicações da terapia, mas antes vamos apresentar o conceito e um breve histórico sobre a NP.
A terapia nutricional é a oferta de nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou parenteral, de acordo com o as condições clínicas de cada paciente, tendo em vista à oferta terapêutica de proteínas, energia, minerais, vitaminas e água, adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, não possam receber suas necessidades pela via oral, convencional (CORTES et al., 2003).
A nutrição parenteral (NP) é a infusão intravenosa de nutrientes diretamente na circulação sistêmica, ultrapassando o trato gastrointestinal (TGI), é recomendada quando há uma alteração parcial ou total do trato gastrointestinal, sendo indicada também em outros casos como o pré-operatório ou subnutrição, além disso, pode ser utilizada como complemento quando a dieta enteral ou oral não alcançarem as necessidades nutricionais do paciente (COMPÊNDIO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, 2018; LAMEU, 2005).
Os primeiros estudos bem sucedidos de infusão de uma alimentação artifcial parenteral foram desenvolvidos por Dudrick e colaboradores, somente na década de 1960, o que demonstra o quanto esta prática tem se desenvolvido e se aperfeiçoada, nos últimos tempos (GASTALDI et al., 2009).
A decisão sobre qual paciente sera submetido a NP envolve aspectos relacionados com a doença de base e a experiência clínica da equipe de suporte nutricional sendo a primeira etapa considerar se o processo mórbido em si vai ser influenciado pelo suporte nutricional parenteral, se a doença ou o tratamento vai piorar o apetite, alterar a digestão/absorção e qual a sua duração (MARCHINI et al., 1998).
Existem algumas classificações da nutrição parenteral, sendo elas de acordo com Gastaldi e colaboradores (2009) e Carvalho e colaboradores (2014):
- Quanto a via de administração:
- Periférica;
- Central;
- Quanto a composição da solução:
- Sistema glicídico binário ou “dois em um” – solução de aminoácido e glicose;
- Sistema lipídico ternário ou “três em um” – solução de aminoácidos, glicose e lipídios.
A NP deve ser interrompida assim que possível, quando a oferta pelas vias oral/enteral atingir > 50% das calorias necessárias estimadas e a tolerância for adequada pode ocorrer a transição para essas vias. A retirada lenta em pacientes propensos a hipoglicemia é necessária com a diminuição da infusão em 1 – 2 horas antes da retirada (CARVALHO, 2014).
Há duas legislações que regem a prática de nutrição parenteral no Brasil, Resolução RDC nº 45, de 12 de março de 2003 que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de Utilização das Soluções Parenterais (SP) em Serviços de Saúde e a Portaria MS/SNVS nº272, de 8 de abril de 1998 que fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.
De acordo com a legislação brasileira, Portaria 272/98 para a avaliação, execução e supervisão de todas as etapas da Terapia Nutricional, é necessária a presença nas unidades hospitalares de uma Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Essa Equipe é fundamental para monitorar todos os passos relacionados a terapia nutricional (BRASIL, 1998).
INDICAÇÕES
Há indicações específicas para a nutrição parenteral, sendo elas:
- Interferência de doença de base em ingestão, digestão ou a absorção dos alimentos;
- Estados hipermetabólicos como grandes queimados, pacientes sépticos, politraumatismo extenso, pancreatite aguda, fístulas intestinais de alto débito;
- Falência intestinal devido a: Íleo paralítico e mecânico (pós-operatório);
- Trauma;
- Doença inflamatória intestinal;
- Enterocolite (aids, quimioterapia/ radioterapia);
- Ressecção intestinal (síndrome do intestino curto);
- Câncer gastrointestinal;
- Pacientes pediátricos neonatos;
- Colite ulcerativa complicada ou em período perioperatório;
- Hemorragia gastrointestinal persistente;
- Abdome Agudo/Íleo paralítico prolongado;
(COMPÊNDIO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, 2018; CARVALHO et al., 2014; MARCHINNI et al., 1998).
CONTRAINDICAÇÕES
- A nutrição parenteral não deve ser utilizada em nenhumas dessas situações:
Quando o risco de NP é julgado excessivo para o potencial benefício; - Pacientes hemodinamicamente instáveis;
- Fase aguda (“fase de refluxo”) durante as primeiras horas após o trauma, cirurgia ou o aparecimento de uma infecção grave;
- Insuficiência cardíaca crônica com retenção hídrica (exceto em pacientes com evidente má absorção e a nutrição enteral mostrou-se inefetiva);
- Insuficiência renal crônica sem tratamento dialítico (exceto em pacientes com perda calórico-protéica severa ou com severas alterações gastrointestinais).
(CARVALHO et al., 2014)
COMPOSIÇÃO
As formulações para nutrição parenteral devem conter os nutrientes necessários para o consumo diário de energia do paciente como carboidratos, minerais, vitaminas, lipídios e aminoácidos.
A prioridade na nutrição é fornecer quantidades suficientes de fluidos e eletrólitos. Somente quando as necessidades de água e eletrólitos forem atendidas, os macro e micronutrientes podem ser administrados levando em consideração as necessidades individuais (COMPÊNDIO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, 2018).
O cálculo do que será ofertado ao paciente é relacionado ao valor estimado para o metabolismo basal (GEB), considerando-se o peso atual do paciente. Uma das maneiras de estimar o metabolismo basal é por meio da equação de Harris – Benedict que é diferente para mulheres e homens, para pacientes que não respondem aos cálculos é utilizada a calorimetria indireta (CORTES et al., 2003).
O nitrogênio fornecido na NP é proveniente da mistura de aminoácidos que contém a solução, que pode variar sua concentração de 7% a 15% de acordo com o produtor, sendo algumas específicas de acordo com a patologia do paciente além de que devem sempre ser coadministrados com glicose para evitar desperdício de aminoácidos para a produção de glicose endógena. (COMPÊNDIO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, 2018; GASTALDI et al., 2009).
As fontes calóricas são provenietes da solução de glicose e de emulsões lipídicas.
A glicose representa a única fonte de carboidratos na NP, as demais fontes de carboidratos, tais como frutose, sorbitol e xilitol, produzem efeitos colaterais negativos. Uma das vantagens da solução de glicose é a de ser facilmente encontrada e ser barata, porém o seu excesso pode causar infiltração de gordura no fígado e aumento do estresse respiratório (CARVALHO et al., 2014; GASTALDI et al., 2009).
Os lipídios proporcionam uma Nutrição Parenteral Total (NPT) de menor volume e menor osmolaridade, auxiliam a evitar a carência de ácidos graxos essências (ácidos linoleico, linolênico e aracdônico) e de todas as complicações bioquímicas decorrentes desta ausência (GASTALDI et al., 2009).
A adição dos eletrólitos, vitaminas e oligoelementos devem atender as necessidades diárias para manter íntegros os processos fsiológicos intra e extracelulares, devem ser fornecidos a partir do início de qualquer forma de apoio nutricional. Os requisitos de micronutrientes são atendidos com os preparativos padrão disponíveis (COMPÊNDIO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, 2018).
De acordo com o Compêndio de Nutrição Parenteral (2018) as vantagens de se utilizar a combinação de lipídios, aminoácidos e glicose, além dos micronutrientes, na NP são:
- evitar hiperglicemia;
- reduzir o estresse respiratório e metabólico;
- garantir o fornecimento de ácidos graxos essenciais e aminoácidos essenciais;
- reduzir o risco para hipofosfatemia;
- facilitar a infusão periférica devido à baixa osmolaridade;
- transmitir efeito favorável sobre a função das células do fígado e integridade com nova geração de emulsões lipídicas;
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE
O paciente em oferta de nutrição parenteral deve ser monitorado frequentemente para evitar complicações provenientes do método.
A monitorização é realizada com utilizando dados clínicos e laboratoriais, sendo os dados clínicos relacionados com o bem estar geral, resposta ao tratamento da doença de base e a própria desnutrição. Nesta avaliação, estão incluídos aspectos gerais, de atividade, sinais vitais e relacionados ao balanço hídrico. Os dados laboratoriais incluem dosagens de eletrólitos e glicose. (MARCHINI, 1998).
O peso deve ser monitorado diariamente, assim como o balanço diário da oferta e perda (balanço hidroeletrolítico). O balanço nitrogenado deve ser feito sempre que necessário É importante também avaliar o local de inserção quanto a presença de sinais inflamatórios e infecciosos (CARVALHO, 2014; MOURA-JÚNIOR et al., 2012).
O Controles Glicêmicos: devem ser realizados nas primeiras 24h a cada 8h; se a glicemia se mantiver > 180mg%, realizar controle de 4/4h. Semanalmente devem ser avaliadas a atividade de protrombina, triglicerídeos, bilirrubina, transaminases e fosfatase alcalina.
Segundo MOURA-JÚNIOR e colaboradores (2012) deve-se observar a presença de picos febris associada ao cateter, e se necessário realizar hemocultura sistêmica e cultura do cateter para garantir que não há infecção causada pela NP.
COMPLICAÇÕES
De acordo com Carvalho e colaboradores (2014) as complicações da NP podem ser classificadas em: mecânicas, metabólicas e infecciosas.
- MECÂNICAS: Relacionadas ao cateter: deslocamento em direção cefálica, perfuração do vaso, pneumotórax, hemotórax, desconexão do cateter com perda sanguínea ou embolia gasosa;
- METABÓLICAS: Sobrecarga hídrica Hiperglicemia; Hipoglicemia; Hipertrigliceridemia; Hipercapnia; Deficiência de ácidos graxos essenciais; Síndrome de retroalimentação; Distúrbios eletrolíticos; Distúrbios hepatobiliares; Gastrite; Úlcera de estresse;
- INFECCIOSAS: Sepse relacionada ao cateter, tendo como agentes etiológicos mais freqüentes: Staphylococcus epidermidis, fungos, bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae) e Staphylococcus aureus.
IMPORTANTE:
Com relação aos aspectos relacionados ao controle de qualidade:
- MANIPULAÇÃO – A A NPT deve ser manipulada em sala limpa classe ISO 7, em cabines de fluxo laminar classe ISO 5, com pressão positiva com o uso de produtos com registro no Ministério da Saúde e por profissional capacitado.
- TRANSPORTE – O transporte deve ser feito sob condições validadas, que garantam a integridade físico-química e de esterilidade do produto, sendo que a temperatura não deve exceder 20°C e o tempo de transporte não deve exceder 12 horas.
- ARMAZENAMENTO – O Armazenamento que antecede a administração da nutrição parenteral deve ser feito em refrigerador exclusivo para medicamentos e sua temperatura deve estar entre + 2°C a +8°C.
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria 272, de 8 de Abril de 1998. Diário Ofcial da União, Brasília, DF, 9 de Abril de 1998.
CARVALHO, A. P. P. F. et al. Protocolo de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral da Comissão de Suporte Nutricional. Goiânia: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, 2014. 162 p.
COMPÊNDIO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, 2018.
CORREIA, M. I. T. D. Avaliação nutricional subjetiva. Rev Bras Nutr Clin, v. 13, p. 68-73,1998.
CORTES, J. F. F.; FERNANDES, S. L.; NOGUEIRA-MADURO, I. P. N.; BASILE-FILHO, A.; SUEN, V. M. M.; SANTOS, J. E.; VANNUCHI, H.; MARCHINI, J. S. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, v. 36, p. 394-398, abr./dez., Ribeirão Preto, 2003.
GASTALDI, M.; SIQUELI, A. G.; SILVA, A. C. R.; SILVEIRA, D. S. G. Nutrição Parenteral Total: Da Produção a Administração. Pharmácia Brasileira, set./out., 2009.
Lameu, E. Clínica Nutricional. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
MARCHINI, J. S.; Okano, N.; Cupo, P.; Passos, N. M. R. R. S.; Sakamoto, L. M.; Basile-Filho, A. Nutrição parenteral — princípios gerais, formulários de prescrição e monitorização. Medicina, v. 31, p. 62-72, jan./mar., Ribeirão Preto, 1998.
MOURA-JÚNIOR, S. J. A. et al. Protocolos de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, Teresina, mar., 2012.