Caso Clínico da Liga do Trauma EBMSP
História Clínica
Paciente 37 anos, sexo masculino, adimitido no PA vítima de espancamento, apresentando multiplas escoriaçoes e desvio de mandibula, escoriaçoes em face, MMSS e MMII, em uso de curativo em região da cabeça. Foi trazido pelo SAMU já com colar cervical, tala engessada em MSE e em prancha rígida. Foi admitido com os seguintes dados vitais:
? Frequência Cardíaca: 88 bpm.
? Pressão Arterial: 110×70.
? Frequência Respiratória: 22 ipm.
Avaliação Primaria
A – Vias Aéreas pérvias, admitido com colar cervical, sem alterações ou dor em região cervical;
B – Respiração espontânea, expansibilidade adequada e simétrica. Sem dor à palpação e inspiração profunda. Murmúrio vesicular adequado e bem distribuido. Bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos. Instalada monitorização eletrocardiográfica. Sat02=95%;
C – Hemodinamicamente estável. Sangramento importante em segmento cefálico. Exame abdominal sem alterações, pelve estável. Admitido com acesso periférico (jelco 22) em MSD. Realizada troca para 2 acessos calibrosos (jelco 16) em fossas antecubitais. Iniciada reposição volêmica com ringer lactato (500 mL em cada MS).
D – Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow reavaliada com pontuação em 14.
E – Prevenção de hipotermia com cobertor. Retirada de roupas e acessorios para buscar lesoes ocultas. Realizado rolamento em bloco em busca de lesões em dorso. Exame segmentar demonstrando múltiplas escoriações em face, MMSS, MMII e desvio da mandíbula.
Conduta: Solicitados exames complementares laboratoriais e de imagem – serie trauma (radiografia de tórax e pelve) e TC de cranio (indicada pelo fato de não ter atingido Glasgow 15 até 2 horas após o trauma, bem como pela biomecânica perigosa do trauma) + avaliação com neurocirurgia e com cirurgia bucomaxilofacial + analgesia.
Exames Complementares
Série Trauma
Rx de Tórax e de Pelve sem alterações.
TC de Crânio
Hemorragia Subaracnoidea (HSA) caracterizada por linha hiperdensa (branca) em hemisfério cerebral direito.
Avaliação Secundaria
Historia AMPLA
A (Alergias) – Nega alergias;
M (Medicamentos de uso habitual) – Nega uso regular;
P (Passado Medico) – Nega cirurgias, internações e hemotransfusões previas;
L (Liquidos e alimentos ingeridos recentemente) – Refere ter ingerido bebida alcoolica e alimentos no momento do trauma;
A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) – Politrauma por espancamento.
Exame Fisico
Identificadas múltiplas escoriações em face, MMSS e MMII e desvio de mandíbula.
Paciente foi reavaliado pela cirurgia geral e pela cirurgia bucomaxilofacial, tendo-se procedido com internamento. Foi internado por 15 dias. Abaixo apresentam-se as TCs de reavaliação do paciente ao longo do internamento:
7 dias após a admissão. 15 dias após a admissão.
Após o internamento e conduta da cirurgia bucomaxilofacial, o paciente recebeu alta evoluindo lúcido, orientado, responsivo, eupneico padrão espirastório confortavel.
