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Caso Clínico 1
Paciente de 75 anos de idade, sexo masculino e procedente de cidade do interior, dá entrada no pronto socorro com dor em região lombar/ sacral e perda de força e sensibilidade em pé esquerdo. A dor lombar, apesar de presente há cinco anos, apresentou piora nos últimos três meses, com padrão de queimação na região posterior do quadril esquerdo e na altura das vértebras L4 a S1, sem padrão inflamatório. A dor é constante, sem sinais de alarme (dor ao repouso, emagrecimento, história prévia de câncer), com piora após a deambulação e sem melhora após o uso de analgésicos. Ainda, relata dor com queimação que se inicia no glúteo esquerdo e se irradia por toda a face posterior do membro inferior esquerdo, até o pé, que piora progressivamente com a deambulação até perda de força neste membro. A dor e a perda de força o impedem de continuar a deambulação e melhoram quando o paciente se senta, sendo que alguns minutos após o mesmo pode iniciar a deambulação novamente. Nega alterações na quantidade e qualidade das micções e defecações. Dado a dor, encontra-se incapacitado de descer escadas ou se levantar sozinho, o impedindo de realizar atividades básicas diárias como ir ao supermercado, igreja e passeios, reduzindo assim de forma significativa sua qualidade de vida. Como antecedente, relata queda de telhado (cinco metros) há 40 anos com fratura da vértebra C7, sem perda de consciência, alteração da mobilidade da coluna ou sintoma neurológico relacionado até início do quadro atual.
+ GERAL: Bom estado geral, decúbito preferencial lateral direito. Corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérica e eupneico. Edema bilateral da articulação do tornozelo e todo pé com coloração pálida, aumento de temperatura, presença do sinal de Godet (1+/4+).
+ DADOS VITAIS: Peso: 76 Kg, Altura: 1,67m, Índice de massa corporal (IMC): 27,3. Pulso: 80 bpm, FC: 80 bpm, FR: 18 irpm, Temperatura: 35 o C; PA: 120×70 mmHg (deitado, em membro superior direito).
+ Cabeça e pescoço: Sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral. Ausência de linfonodomegalias palpáveis e sopro carotídeo.
+ Neurológico: Vigil, consciente e orientado no tempo e no espaço. Pupilas isofotoreagentes. Força preservada grau V em membros superiores;força grau III no quadríceps femoral esquerdo e IV no direito; paralisia dos músculos extensores e flexores curtos e longos dos dedos do lado esquerdo com alteração da extensão, flexão, abdução e adução dos dedos e flexão, extensão, eversão e inversão do calcanhar. Reflexos musculares simétricos e normoativos nos membros superiores; normoativos no membro inferior direito, abolição do reflexo patelar e aquileu no membro inferior esquerdo. Sensibilidade tátil e dolorosa preservada nos membros superiores, tronco e cabeça; anestesia e sensação de formigamento no pé esquerdo em toda região abaixo do calcanhar.
+ Tórax: Expansibilidade preservada, frêmito toracovocal presente, simétrico e normal, murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios.
+ Cardiovascular: Ictus cordis não visível, palpável com 1,5 polpas digitais. Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
+ Abdome: Globoso, flácido, sem cicatrizes, indolor à palpação e sem visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes. Sinais de macices móvel e Círculo de Skoda negativos para liquido ascitico.
+ Extremidades: Perfundidas, temperatura preservada, pulsos palpáveis.
+ Osteoarticular: No joelho direito é notado aumento de volume, com temperatura normal, sem rubor, e com crepitação. Nódulos de Heberden bilateralmente em todos os dígitos do membro superior. Esqueleto axial com movimentos e amplitude preservados bilateralmente; ausência de espasmos da musculatura paravertebral; dor em musculatura paravertebral na regiãolombar/sacral correspondente a L4-S1. Manobras de Lasègue, Bragard (ou Lasègue sensibilizado) com ausência de dor. Teste de FABERE com dor na porção proximal do fêmur no lado esquerdo.
Discussão:
1. Qual a provável etiologia da estenose espinal lombar no caso?
2. O que explica a abolição dos reflexos patelar e aquileu esquerdos e sintomas neurológicos no caso?
3. Como loalizar a altura da lesão na coluna do paciente?
4. Qual a conduta terapêutica apropriada para o caso?
O presente Caso Clínico foi retirado do livro 100 Casos Clínicos em Medicina – Comentados e Esquematizados lançado pela Editora Sanar.
